網友提問專區-提問與答覆彙整- 金管會2015/03/04網路座談會

發佈日期 : 2015年03月10日 整理 :編輯群
文章編號: 7446

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網友提問專區-提問與答覆彙整- 金管會2015/03/04網路座談會 提問:
103年5月1日前,健康保險中之住院醫療費用保險單示範條款[住院定義]為:『住院應符合「經醫師診斷必須入住醫院【判斷病患(被保險人)是否確實有住院之必要性。】」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件。』
其中並未規定住院是否須滿24小時及須過夜才符合住院定義。
ㄧ、請問若為精神科之(日間住院),有符合保險單住院定義,但未住滿24小時,也未過夜,保險公司是否應全額理賠?(目前三商美邦僅支付三分之ㄧ);(金融消費評議中心則說以公平原則應給付二分之ㄧ)。
(註:醫療服務給付項目及支付標準中精神科之日間住院治療係屬住院治療。)
保險法第五十四條
本法之強制規定,不得以契約變更之。但有利於被保險人者,不在此限。
保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。
消費者保護法第十四條
定型化契約條款未經記載於定型化契約中而依正常情形顯非消費者所得預 見者,該條款不構成契約之內容。

金管會:(1) 依據本會103年1月22日核定修正前之「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型、日額型)」第2條第5項約定:「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」,故住院應符合「經醫師診斷必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件。
(2) 至「日間(住)留院」是否符合前開「住院」要件,仍應依個案事實認定,如有爭議個案,依金融消費者保護法第13條第2項之規定,金融消費者就金融消費爭議案件應先向金融服務業提出申訴,金融服務業應於收受申訴之日起30日內為適當之處理,如金融消費者不接受處理結果或金融服務業逾上述期限不為處理者,金融消費者得於收受處理結果或期限屆滿之日起60日內,向爭議處理機構(財團法人金融消費評議中心聯絡地址,電話及網址:臺北巿中正區忠孝西路1段4號17樓、0800-789-885及http://www.foi.org.tw)申請評議。爭議處理機構受理申請評議後,將依同法第20條斟酌事件之事實證據,依公平合理原則進行評議。
同一提問者補充:感謝貴會冗撥空回答問題。
依貴會所述故住院應符合「經醫師診斷必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件。
上述之要件及其條約規定並未寫住院種類、住院方式及住院時數...等等。則三商美邦人壽以日間住院為由,僅以三分之一給付是否有違消費者保護法第十四條〈定型化契約條款未經記載於定型化契約中而依正常情形顯非消費者所得預見者,該條款不構成契約之內容。〉
健保署回復:本保險於「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」將「日間住院」給付方式納入第二部第一章第四節精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費,故「精神病日間住院治療」確屬「住院」。


提問:
請問下列問題疑義:
內容
一、保單上寫著核准、備查,可否解釋說明其定義或意義代表為何?
二、是否保單上只要有註明核准、備查,必定是百分百合法且符合程序之保單,保單條款內容絕無違法之問題?
三、有關必要性住院醫療要如何舉證(醫師法第12條和12-1條並未規定病歷及診斷證明書上須寫必要性住院醫療;但第25條有規定懲戒原因:非屬醫療必要之過度用藥或治療行為 )?(因診斷證明書及病歷,並沒有相關法規規定醫師要註明是否為必要性或非必要性住院醫療)。而健保法第五十三條有規定,若為非必要性質之醫療服務則健保不給付。可否由健保是否給付來判定?

金管會:(1) 依據保險法第144條第1項授權訂定之「保險商品銷售前程序作業準則」第15條第1項規定,保險商品應依「核准」或「備查」方式完成審查程序,其中「核准」係指「保險業應將保險商品報請主管機關核准,始得銷售。」,「備查」係指「指保險商品無須經過主管機關核准,保險業得逕行銷售。但保險業應於開始銷售後十五個工作日內檢附資料,送交主管機關或其指定機構備查。」
(2) 保險商品無論採「核准」或「備查」方式完成審查程序,皆須恪遵保險相關法令,如有商品內容違反法令之情形經查證屬實,本會將會依法處分。
(3) 有關要如何舉證住院之必要性乙節,應視個案事實而定,尚無既定之原則或判斷標準。


提問: 請問,對於坊間流傳「政府絕對不會讓保險公司倒閉」,目前金管會是否已有確切的方向?
目前金管會針對RBC不良的保險公司,會積極督促其改善財務,是否代表,未來不會有任何保險公司倒閉以及保戶受影響的情事?
最後請教「保單不全賠」在台灣還是不可行嗎?若安定基金不足以賠付保戶時,會有其他財源支付嗎?
※保險業RBC低於50% 明年起強制接管 http://news.ltn.com.tw/news/business/paper/849949
※保單限額理賠喊卡 下周二開公聽會 http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/finance/20131112/35430473/

金管會:(1)現行保險法針對經營不善或資本適足率未達法定標準之保險業者已訂有包括監管、接管、勒令停業清理及清算等相關處理機制,本會均將依保險法妥適處理,以維護保戶權益。
(2)本會業於104年2月4日完成修正保險法,納入立即處理措施,此措施之推動,有助於使主管機關在處理經營不善保險業於資本適足率低於50%或淨值尚未大幅惡化前即介入接管處理,避免財務狀況持續惡化,而需以公帑彌補增加國家財務負擔。
(3)過去本會接管之保險公司,其保戶權益均依保險契約約定內容不受影響。


提問: 近日有報導指出「實支實付取消副本理賠」,請問消息是確切的嗎?是否能於金管會官網公告?
有時報章媒體會以提到消息來源為「保險局」,但在官網卻查無此資訊,此舉會使得許多民眾(保戶、業務員)訊息混亂,金管會是否有解決方式?
以去年「實支實付取消副本理賠」訊息為例,貴單位有闢謠,卻是僅在金管會「臉書」發布訊息,建議這類事情應該在金管會「官網」正式公告,避免有心人士繼續傳遞不實消息。
未來若有類似報導,經民眾向金管會反應後,是否可在官網闢謠,以正視聽呢?謝謝。
※去年金管會臉書闢謠 https://www.facebook.com/fsc.gov.tw/posts/882554278425734
※去年實支實付險將改回正本理賠 報導 http://edn.udn.com/news/view.jsp?aid=751565

金管會:本會目前就實支實付型醫療保險理賠單據之議題目前仍處於討論的階段,感謝您的建議。


提問: 您好,關於「保險業招攬廣告自律規範」提到:「業務員不得透過網際網路從事特定保險商品銷售招攬廣告」,或許立意良善,但近年金管會大力推廣網路投保,此舉卻不利於保險在網路的資訊透明化,保戶無從了解,最後還是得回到傳統面對面的業務員銷售模式,如此一來,更難讓保戶自己做功課。
此外,請問保險業務要在網路上如何對商品發表意見,才能享有言論自由,並且不會違反「保險業招攬廣告自律規範」呢?感謝回答。
※保險業招攬廣告自律規範增列第4之1條 http://www.lia-roc.org.tw/index06/regulation/102regu89.pdf

金管會:查中華民國人壽保險商業同業公會及中華民國產物保險商業同業公會所訂定之「保險業招攬廣告自律規範」第4條之1規定,保險業應要求所屬業務員,除經公司核可之招攬廣告外,不得透過網際網路從事特定保險商品銷售招攬廣告,其意旨係為確保保險商品之廣告內容,與保險業報經主管機關審查通過之保險單條款、費率及要保書等文件相符,及符合本會所訂定之資訊揭露規範,爰要求所屬公司審核通過後,業務員得於網際網路上從事保險商品銷售招攬廣告。


提問: 有關104年修訂之保險法144條:
保險業應聘請外部複核精算人員,負責辦理經主管機關指定之精算簽證報告複核項目;其資格條件、複核頻率、複核報告內容及其他應遵行事項之辦法,由主管機關定之。-----由於外部複核精算人員,亦由保險公司聘用,是否無法真正有效解決問題,反而只是畫蛇添足?另據採購公報網資料,保險局亦每年有委託專業人士覆閱精算報告,整個流程有疊床架屋的感覺,似乎不能解決部份保險公司經營不善的問題?

金管會:外部複核精算制度可縮短促使公司改善之時效,且該制度係參酌美國、加拿大及英國等實施簽證精算人員制度之國家對於精算簽證報告併採外部複核制度之措施擬定,以提升簽證報告品質及可性度。
本次保險法增訂外部複核精算人員機制係基於保險精算業務專業性高,期望藉由保險業自行聘請外部複核精算人員,各公司自發性提升精算簽證報告品質,強化公司內部風險控管,提昇自律效能,亦可透過該機制之建立,逐步減少目前由本會辦理覆閱委外作業之費用支出,降低公部門成本支出之目的,以貫徹使用者付費之機制,故本案係鼓勵業者主動提升報告品質,並貫徹使用者付費機制,尚無疊床架屋之疑慮。


提問: 請問是否會開放保險經紀人/保險代理人做網路投保?

金管會:本局業邀集專家學者及相關單位就其可行性進行多次研議,未來規劃以具有一定資格之保經代公司為開放對象,以強化公司辦理該項業務之作業管控。若保經代公會能提具完備配套措施且相關法制作業得以順利完成,即可開始受理業者申請網路投保。


提問: 自政府去年大力推廣微型保險以來, 已嘉惠廣大弱勢族群, 實為德政! 但目前都是微型傷害險, 不知是否也能鼓勵各保險公司推出微型壽險商品, 擴大保障範圍?

金管會:本會於98年7月發布「保險業辦理微型保險業務應注意事項」,開放保險業辦理微型保險業務之初,保險業即得銷售微型保險壽險商品,目前有富邦人壽、國寶人壽及國泰人壽等公司銷售微型壽險。
(2)為持續鼓勵保險業推廣微型保險業務,本會除於103年6月26日修正所揭應注意事項,放寬微型保險投保資格納入農民及提高經濟弱勢者所得上限、擴大商品種類增加傷害醫療保險、將個別被保險人累計保額由30萬元提高為50萬元、增列各級地方政府得擔任代理投保單位、簡化保險業績效評估認定作業及放寬績效認定標準等措施外,亦訂有多項監理誘因,毋論保險業銷售微型傷害險或微型壽險均於適用獎勵範圍之內,對於加強推動甚有助益。
(3)另本會保險局亦於103年10月4日舉辦公益路跑園遊會提倡宣導微型保險保障觀念,當日保險業也愛心不落人後,共同捐助逾新臺幣2千萬元善款供社福團體(機構)購買微型保險之用,強化措施多管齊下,截至103年底,整體保險業承作微型保險之累積承保人數已逾13萬1千人,總累積承保保額超過新臺幣439億元,單是103年度1年增加之承保人數即約7萬7千餘人,大幅超逾微型保險98年7月開辦迄102年底,4年累積之5萬3千餘人,微型保險保護傘持續擴大,對於補強社會基層安全網相當有助益。未來本會將持續進行宣導,俾利微型保險更為普及。

編按:請參考現場回覆 鼓勵保險公司推展微型壽險商品


提問: 未來實支實付若只能賠正本, 請問是否會反應在保費(成本計算)內?

金管會:本會目前就實支實付型醫療保險理賠單據之議題目前仍處於討論的階段,相關的措施與細節皆仍在討論。

至有關保險費率部分,於其他假設維持不變下,正本理賠原則上會降低保險公司損失率,並可能因而降低保戶之保費負擔。


提問: http://tinyurl.com/lyoc9ul 想請問一下金管會的長官們幾個問題
  1. 這篇新聞報導是否屬實?
  2. 人身保險是否適用損害填補原則?
  3. 承上,如不適用,為何針對實支實付醫療險做此限制?
  4. 《人身保險商品審查應注意事項》已於第5章第1節第57項已明文規範實支實付型醫療保險商品不接受收據影本/抄本/謄本文件的辦理方式,保險局是否有打算修改《人身保險商品審查應注意事項》?修改的依據何在?
  5. 按新聞所說:『台灣是在民國95年10月修改保險單示範條款,開放實支實付險可接受醫療院所「副本」理賠,此後即爭議不斷。有心人士抓住投保漏洞,在短期內,向多家公司密集投保實支實付險後立即出險,因為除了向第1家公司,要以「正本」申請理賠外,其他全都可以用「副本」申請,這種投保方式讓少數人賺很大。 保險局已政策定調,為避免副本理賠被濫用,侵蝕保險資源,實支實付醫療險將自明年起,恢復正本理賠,且國際保險市場幾乎都只接受「正本」理賠,台灣改回只接受正本理賠,也是導正市場機制。 』

請問實支實付醫療險的賠付率為何?保險公司是否有因為副本理賠而受害?保戶要如何透過生病賺很大?疾病屬於可控因子嗎?

金管會:(1) 由於實支實付型商品主要係以填補被保險人因就診產生之醫療費用之原則為目的,具有補償保險之性質,故原則上以收據作為申請理賠之文件,此一作法不僅符合保險理論,國外保險實務亦為如此。另本會基於減少保險爭議,於「人身保險商品審查應注意事項」第48點、第57點就實支實付型傷害保險商品及醫療保險商品針對收據副本應予理賠之例外情形規定,明定特殊情形下,保險公司應接受副本理賠,亦即正本理賠為原則、副本理賠為例外之模式,爰並無所謂開放保險公司全面接受收據副本理賠之情事。

(2) 本會目前就實支實付型醫療保險理賠單據之議題目前仍處於討論的階段,另其他假設維持不變下,正本理賠原則上會降低保險公司損失率,並可能因而降低保戶之保費負擔。


提問: 鈞會宣示推動「打造數位化金融環境3.0」計畫,未來數位化金融環境必能增加消費者進行金融交易的選擇管道,提供更便利的交易平台,
  1. 這項政策未來的具體做法及時程,請問 鈞會規劃好了嗎?
  2. 數位化金融環境會犧牲傳統實體交易習慣的消費大眾需求嗎?
  3. 實施數位化金融環境,對各金融機構及從業人員是相當大的產業轉型衝擊,如何在滿足大眾需求、金融機構獲利、維護從業人員工作權益間達成三贏?


金管會:
一、有關證券期貨業部分,為便利證券投資人及期貨交易人開戶及交易,新客戶開戶可新增以自然人憑證辦理,既有客戶部分,如經紀可線上辦理有價證券借貸等交易契約之簽署,承銷可線上辦理公開說明書等,期貨可線上辦理風險預告。相關時程預計於104年12月底前完成。
二、數位金融政策之推動,主係為提升證券期貨商服務效能與提升投資人交易之便利性,未來傳統與電子化服務並行,由投資人自行選擇所需之服務。
三、金融機構提供電子化服務係為提升證券商競爭力與投資人交易之便利性,且證券商將致力於服務與商品之開放,尚不致影響從業人員之權益。另如涉及勞動僱用條件之變更,本局將督導業者依勞動法令辦理。

有關銀行業部分:
一、已對銀行既有客戶開放線上申請12項業務並研議線上開戶。
二、數位化金融環境是提供民眾另一種管道,不會犧牲傳統實體交易習慣的消費大眾需求。
三、為因應科技發展及環境變遷,銀行已經提供各項訓練以提升行員專業知能,面對數位化金融環境,銀行除加強相關訓練外,金融研訓院也陸續開辦電子金融課程,本會亦將持續督促金融業者,積極培訓員工資訊科技觀念、態度及資訊安全知能。


提問: 新光人壽啊投資宏達電慘賠,金管會啊董事會要不要追究高層責任阿?壹週刊說都怪給基層啦

金管會:有關新光人壽投資宏達電造成虧損乙案,該公司董事會對於未執行停損及未實現跌價損失情形,未予適當監督及檢討,致損失擴大,本會業依法予以糾正,另就案關失職人員,請該公司依內部人事規定予以查處,非限於處分基層人員。


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