有病歷不實告知超過二年會賠?

發佈日期 : 2015年02月04日 撰文 :乙淩老師
文章編號: 7392

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有病歷不實告知超過二年會賠? 最近向A保險公司投保,A保險公司業務員甲幫我規劃了人壽險附加醫療及意外險,在填寫要保書時在要保書上的詢問告知事項,業務員甲要我都勾“否”,但我本身有高血壓且長期服藥,業務員甲跟我說,投保過二年就沒事了,保險公司都要賠,所以不用告知,如果告知了,高血壓及相關疾病都不賠了。

請問:
真的像業務員甲所說的這樣嗎?不用告知,過二年高血壓住院就會賠嗎?

答:
  1. 健康保險依保險法§127條:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對此項疾病或分娩,不負給付保險金之責。」
    保險法§64條:「訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問應據實說明,要保人故意隱匿或因過失遺漏或為不實之說明……。」保險人得解除契約,其危險發生後亦同。

  2. 健康險在立約時,已有高血壓的疾病,依保險法§127條規定保險人不負保險金的責任。不管過多久,並無立約後過二年保險人就須給付立約前的已在疾病之規定。
    依保險法§64條規定,立約時要保人對保險人的書面詢問有故意隱匿,或因過失遺漏或為不實說明,保險人得解除契約。
    另依保險法§25條之規定,保險人已收受之保險費無須返還。

  3. 因此,只要在立約前已在疾病,保險人無須負保險金的責任。另「保險業理賠實務作業準則,醫療理賠案件審核要點」。在審核理賠案件時依通常亦也會確認是否涉及既往症或告知不實。

  4. 「保險制度」是一種危險分攤制度,講求的是「誠實信用、對價平衡」,在投保時對於要保書上的書面詢問應據實告知。保險事故發生時,才能符合保戶在投保時的期待。保險業務員在從事招攬保險時,亦要遵守「業務員管理規則」,才能保障保險消費者的權益,並維護保險業形象。


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