爸爸從樓上跌傷引起心肺衰竭而死亡之案例

發佈日期 : 2015年02月02日 撰文 :曾亮
文章編號: 7386

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爸爸從樓上跌傷引起心肺衰竭而死亡之案例 網友提問:
爸爸從1樓樓梯滾至地下1樓,造成多處骨折受傷引起【敗血症引起心肺衰竭】而死亡。
死亡證明是寫意外死,1直接引起死亡 甲:敗血症引起心肺衰竭 2先行原因: 乙:化膿性薦骨炎及泌尿道感染及肋膜炎 丙:樓梯間跌落多處損傷
爸爸有高血壓且小中風右上下肢偏癱,某人壽保險公司認為是因為高血壓病史導致行動遲緩,故只願意理賠保險金的50%。但爸爸致死的原因歸咎於跌落所產生引起這些病況,應算是意外引起,這樣的理賠根本就不合理。想請教一下,這應該算是意外身故嗎?可否爭取到原本應有的權益?

【回答】
一、意外傷害事故的認定是傷害保險理賠最具爭議的部分,尤其是疾病與傷害並存的情形。依通說傷害保險之保險事故須具備外來性、突發性、偶然性、身體的傷害性、因果關係。

  (一)外來性:
    意外原因包含偶然性(fortuity)要素,必須發生於被保險人身體之外,而被保險人傷害結果,必須是某種發生在被保險人身上之作用所致,因此對其身體而言具有外來性,並作為內在(internal)性之相對概念。 學者林輝榮指出,傷害保險事故之外來性,是指事故原因出自外來而言。外來(external)一詞本為內在(internal)的反對詞句,在傷害保險上,是用以限定身體的傷害須由於外來的原因,而非出自於內在的肉體上的缺陷(Physical defeat)。

  (二)突發性:
    按照通說見解,所謂突發性,乃引起意外傷害之事故,是否在短時間內發生之事故之問題。亦等同於突然發生、瞬間發生、或突如其來發生之意義,但未必僅指時間上的長短。亦有認為不但須在短時間內發生,並必須包含不可預見性與不可避免性之性質者。

法國學者M. Picard與A. Besson認為,所謂突發性,應解釋為傷害事故在短時間內發生。因為對緩慢之外來作用,基本上均可預見其將導致損害發生。亦即,被保險人未對損害為必要之預防時,即有使事故喪失「偶然性」之過失。因此,緩慢之事故無法滿足傷害本身「無法預見」以及「無法迴避」之特色。

在日本,通說上所謂突發性之意義,係指事故突然發生,且自成為原因之事故發生時起,至作為結果之傷害出現為止之過程,直接且無時間上之間隔。在此意義下,在緩慢地進行之事故導致傷害結果之場合,即不屬傷害保險事故。

  (三)偶然性:
    在保險的一般原則上,均要求保險事故須為偶然事故(accidentality),亦即在客觀上,在契約成立當時,事故發生或不發生均有可能而且尚未確定者,即可認為該事故具有偶然性。

學者黃川口指出:「蓋保險事故之發生即須為偶然,不能由被保險人等作成,而由被保險人等故意而致者,保險人對之亦不負責」所謂偶然,即指非「被保險人故意而致」而言。

  (四)身體的傷害性:
    學者林輝榮指出,所謂「身體傷害性」,與一般所稱「受傷」的概念相當,但傷害保險中之身體傷害,並不以在身體外觀上留有明顯傷痕為必要。例如,因火煙、瓦斯窒息死亡,即使身體外部無傷痕外觀,亦可視為為身體傷害,並認為,傷害保險中所稱之傷害,一般說來要比「受傷」的概念範圍來得廣

  (五)因果關係:
    在我國,在相當因果關係方面,學說及判例均採同一之認定公式:「無此行為,雖不必生此損害,有此行為,通常即足生此種損害者,是為有因果關係。無此行為,必不生此種損害,有此行為,通常亦不生此種損害者,即無因果關係。」【以上摘錄自張傑雄撰「論傷害保險之保險事故」】

二、糖尿病洗腎,又因跌倒引發敗血症身故,導致死亡的主因須視個案情形認定之,通常類似案例多數透過民事訴訟解決之。

三、本案保險公司願意以五成和解,建議較理想方式可協商較高和解金額解決之。訴訟的風險較高。








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