學保一事故致殘廢,三個月後身故,如何理賠?

發佈日期 : 2014年11月05日 撰文 :陳忠興
文章編號: 6270

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[參考意見]
一、學生團體保險保險契約條款如依保險公司之解釋,事故發生至殘廢在三個月完成,其後無論多久被保險人死亡,殘廢均與身故共用一個保險金額,則實在無法理解何以必須限制三個月內致成殘廢?況且一般商業保險都約定為六個月內,而學生團體保險性質上應較一般商業保險更具社會保險性質,何以條件反而更嚴格?另反面解釋保險公司的解釋,則事故發生至致成殘廢如逾三個月,殘廢與身故即可各自享有自己的保障額度。短期致成殘廢理論上來說,嚴重程度較高,反而只有一個保障額度;而嚴重程度較低,反而可有二個保障額度,邏輯上應該說不通。

二、當事人雙方爭執之條款,應在規範同一事故致成殘廢及身故二個保險事故,保險公司的理賠責任如何計算,事故發生後三個內致成殘廢及身故,則只有一個保障額度;逾三個月,則不再受同一事故之侷限,而各自享有一個保障額度。參考保險公司提供之「學生團體保險家長通知書」文件中在殘廢保險金項下之附註則更為明確,其文字載明:「被保險人因同一事故,於該事故發生後3個月內,致成殘廢後身故時,給付身故保險金最高以100萬元為限,但已領取之殘廢保險金應予扣除。」。依保險公司的前揭文字,應相當明確,係指事故發生、致成殘廢及身故均發生在三個月內始受同一保險金額之限制,該文字實無保險公司另為解釋的空間。定被保險人的體況是否為健康帶原或已達加費、除外不保或拒保延期程度,故保險公司的主張並不恰當。

三、據上所述,被保險人於102年2月22日發生事故,同年5月8日致成殘廢,同年9月9日身故,身故日無論自事故日或致成殘廢日計算都已逾三個月,故依保險公司條款應不適用共享一個保障額度的限制,保險公司應同時給付殘廢及身故保險金。








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