學保一事故致殘廢,三個月後身故,如何理賠?

發佈日期 : 2014年11月05日 撰文 :陳忠興
文章編號: 6270

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學保一事故致殘廢,三個月後身故,如何理賠? [申訴案例]
江小姐主張其子身故日超過條款約定的事故之後3個月,並無條款中給付上限100萬元之限制,故保險公司應理賠殘廢及身故保險金;保險公司則辯以被保險人於致成殘廢後身故,不論身故事實發生之時間點為何,當身故發生原因為前項殘廢之同一事故之延續,其身故保險金皆須扣除已給付之殘廢保險金,最高限額以100萬元為限,故拒絕江小姐申請之理賠。


一、江小姐之主張:
江小姐公子發生事故日為102年2月22日,同年5月8日領有極重度殘障證明,3個月內致成殘廢。但其身故日為同年9月9日,距事故日已超過3個月,依學生團體保險保險契約條款第十三條【殘廢保險金的給付】的約定:「……。被保險人因同一事故,於該事故發生後3個月內,致成附表一所列殘廢程度之一而後身故時,保險公司給付身故保險金,最高以新台幣壹佰萬元為限,但以前的殘廢,依第一項約定應給付之殘廢保險金,視同保險公司已給付部分身故保險金,應扣除之。…」本案身故距事故日或殘廢日均已逾三個月,故並無適用條款中約定身故與殘廢只給付乙個保額,即新台幣100萬之限制。

二、保險公司之主張:
關於江小姐公子因「脊髓惡性腫瘤」於102年09月09日不幸病逝,保險公司業於102年10月03日給付身故保險金壹佰萬元在案,惟江小姐主張保險公司應給付保險契約之殘廢項次 1-1-1項「中樞神經系統機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需醫療護理或專人周密照護者。」之殘廢保險金,保險公司並無給付之理由,茲說明如下:

查江小姐公子於102年2月22日(即事故發生日)在醫院診斷證明書確診「頸椎關節退化併脊髓病變」,102年05月08日(殘廢鑑定日)鑑定身心障礙等級:極重度,後於102年09月09日病逝。依學生團體保險保險契約條款第十三條【殘廢保險金的給付】的約定:「被保險人在保險期間內,因疾病或意外傷害事故,致成附表一所列殘廢程度之一者,保險公司按附表一所列金額,給付殘廢保險金。被保險人因同一事故,於該事故發生後3個月內,致成附表一所列殘廢程度之一而後身故時,保險公司給付身故保險金,最高以新台幣壹佰萬元為限,但以前的殘廢,依第一項約定應給付之殘廢保險金,視同保險公司已給付部分身故保險金,應扣除之。…」之約定,假使江小姐公子於102年02月22日事故發生後,於102年05月08日時體況經鑑定且確實已達契約條款附表一「殘廢程度與保險金給付金額表」之任一項次,則保險公司依條款約定給付相關保險金;

但於致成殘廢後之身故,不論其發生之時間點為何,當其發生原因為前項殘廢之同一事故之延續,其身故保險金皆須扣除已給付之殘廢保險金,其最高限額以壹佰萬元為限;所以,保險公司已給付江小姐公子本次事故之身故保險金壹佰萬元,已達條款約定之最高限額,故不再有給付保險金之責。




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