診斷不一定構成病史

發佈日期 : 2014年09月16日 撰文 :陳忠興
文章編號: 5154

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[參考意見]
一、李小姐投保前有多次因頸椎、腰椎退化性關節炎就診的記錄,脊椎的退化會造成脊椎滑脫。脊椎會隨著時間老化和磨損,而這樣的變化會改變脊椎的排列,退化的椎間盤和脊椎面關節骨會使脊椎體的移動變大,造成椎節的鬆動,結果脊椎面關節骨的支撐會失去功用,而使得在上面的脊椎向前滑動。因此主張二者具有因果關係,應可接受。

二、李小姐於民國99年3月10日要保,98年11月6日在醫院有一次肝炎之診斷,惟參照李小姐提出分別於96年6月9日、97年6月14日、99年3月5日、100年6月25日、101年6月2日多次捐血時之「捐血檢驗報告」,其ALT(GPT)均在正常值,HBsAG也都屬陰性,另前述醫院就診後之次月,依病歷顯示,李小姐於98年12月16日赴醫院檢查肝功能,其GOT31(8~38)、GPT44(4~44)均在參考值範圍內,未見肝炎之診斷;另李小姐100年10月3日於住院期間也有肝功能檢查記錄,數值亦在參考值範圍內。依以上所得,該次投保前門診之肝炎診斷應屬臨床實務上,常見為進行特定檢查而下的臆斷,應非依診病流程進行後所下的確診,核保實務上可予忽略該次肝炎之臆斷。

三、依病歷資料顯示,李小姐於91年5月2日至同年月6日住院,及其後於同年月15日一次門診有左腕隧道症候群之診斷,其後並無同一診斷複診的記錄,據此應可推論該病症經住院治療後已痊癒。要保前8年已治癒之腕隧道症候群,核保實務上可依標準體承保,無需批註除外。

綜上所述,保險公司主張脊椎滑脫與頸椎、腰椎退化性關節炎具因果關係,可以接受,但預先排除肝炎及腕隧道症候群於給付範圍之外,應不適宜。






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