診斷不一定構成病史

發佈日期 : 2014年09月16日 撰文 :陳忠興
文章編號: 5154

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診斷不一定構成病史
[申訴案例]
李小姐自述於民國100年8月2日重摔滑倒經看診後,100年10月4日由因脊椎滑脫併壓迫神經在醫院施行骨釘固定術。李小姐向保險公司提出理賠申請,卻遭保險公司以脊椎疾病、肝炎、左腕隧道症及四肢運動障害等為疾病為投保前疾病,拒絕理賠。


一、李小姐之主張:
  1. 李小姐於99年3月10日向保險公司投保保險契約,並附加住院醫療保險附約。

  2. 李小姐因「脊椎滑脫併壓迫神經」於100年8月2日至101年2月17日至醫院門診,並於100年10月3日至100年10月11日住院手術治療,向保險公司提出理賠申請後,保險公司以李小姐投保前即有「頸椎與腰椎退化性脊椎炎及神經根病變、左腕隧道症候群、肝炎」等就診紀錄,故依保險契約約定及保險法第127條之規定拒絕理賠。且李小姐日後因「脊椎疾病、肝炎、左腕隧道症」等疾病及其相關併發症之治療將不在保險給付範圍內,此外,嗣後李小姐如有「脊椎疾病及四肢運動障害」及其併發症所致之殘廢事故,將不得與其他部位合併計算殘廢等級。

  3. 李小姐主張自己至目前為止非常健康,並無服藥與慢性病,只是有一次至醫院腸胃科抽血檢查,發現肝指數偏高,醫師建議避免勞累、少熬夜、補足睡眠,即可恢復健康,並非自己肝有毛病。

  4. 李小姐自99年3月10日投保至101年5月22日收到保險公司拒絕理賠函,相隔時間甚久,保險公司實在不宜將脊椎疾病、肝炎、左腕隧道症候群及四肢運動障害等排除在理賠範圍之外。


二、保險公司之主張:
  1. 李小姐於99年3月10日投保,本次因「脊椎滑脫併壓迫神經」於100年8月2日至101年2月17日至醫院門診,並於100年10月3日至100年10月11日住院手術治療,後向本公司申請保險理賠,惟查李小姐於投保前即因「頸椎脊髓炎、頸椎神經根病變及左腕隧道症候群、頸椎退化性關節炎」等疾病於91年5月2日至91年5月6日在醫院住院及91年5月15日門診治療,次因「頸椎、腰椎退化性關節炎、神經根病變」等疾病於96年3月21日至96年4月25日期間在醫院門診治療,又因「肝炎」診斷於98年11月6日在醫院門診治療,上述診療紀錄皆有病歷摘要可稽,據此可知李小姐本次申請疾病與上開脊椎疾病診斷具有因果關係,實屬投保前之既往病症,本公司無保險金給付之責。

  2. 另查「肝炎、左腕隧道症候群」等亦屬保前病症,病歷資料記載至臻明確,依法依約上述脊椎疾病及其相關併發症之治療,確非保險契約之保險給付範圍,因此,本公司就李小姐嗣後如有「脊椎疾病及四肢運動障害」及其併發症所致之殘廢情事,主張不得與其他部位合併計算殘廢等級評定之決議,尚無違誤。



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