腸胃道出血須依病因核保

發佈日期 : 2014年08月18日 撰文 :陳忠興
文章編號: 5106

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[參考意見]
一、趙先生於民國100年12月28日以自己為被保險人要保,惟於要保前之100年10月25日、11月1日及11月8日因「B型肝炎、胃腸道潰瘍、膽結石、胃腸道出血、大腸息肉、腸道憩室炎」至醫院門診,惟未於要保時告知。

二、前述疾病如要保時告知,將調閱病歷了解其病況及治療經過,尤其胃腸道出血必須釐清其前置之病因,依其病因進行核保,其病因有可能是食道、腸或胃的潰瘍所致,也有可能係腫瘤所致,本案依其病歷顯示,在要保時尚未確診胃腸道出血之原因,故核保實務上可能先予延期,待趙先生就診查明胃腸道出血之原因,始能進一步核保;也可能綜合趙先生其他之病史診斷,研判釐清胃腸道出血之病因後,承保之可能性亦低,而逕予拒保。

三、因胃部惡性基質瘤易有脹氣、胃腸慢性出血及腸胃症狀而依醫院之病歷亦顯示趙先生在要保前即有相關症狀及診斷,故二者之關連性甚高,所以無法排除胃部惡性基質瘤與未告知事項二者之因果關係

四、因此趙先生確有要保書書面詢問事項未據實說明,而該未據實說明之事實亦已影響到危險評估,保險公司據予主張違反告知義務解除契約,應屬合理。





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