腸胃道出血須依病因核保

發佈日期 : 2014年08月18日 撰文 :陳忠興
文章編號: 5106

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腸胃道出血須依病因核保 [申訴案例]
趙先生於民國100年12月28日以自己為被保險人向保險公司投保防癌終身保險。之後於101年4月3日因胃部不適至醫院檢查診斷為「胃部惡性基質瘤」,趙先生檢附診斷證明書申請保險理賠。保險公司查得趙先生曾於100年10月25日、100年11月1日及100年11月8日因「胃腸道潰瘍」等疾病就診,故以投保前疾病未告知,影響危險評估而發函解除保險契約

一、趙先生之主張:
101年4月3日因胃部不適至醫院檢查診斷為「胃部惡性基質瘤」,檢附診斷證明書請業務員申請保險理賠。業務員表示契約成立3個月後發生,符合理賠條件。但經送保險公司理賠部門後,卻無法理賠,又損失一年保費且保單遭撤銷。

二、保險公司之主張:
  1. 趙先生於100年10月25日、100年11月1日、100年11月8日於醫院門診診斷有「B型肝炎、胃腸道潰瘍、膽結石、胃腸道出血、大腸息肉、腸道憩室炎」,顯見趙先生於100年12月28日要保時未盡據實告知義務,致保險公司未能正確評估危險而予以承保,其所隱匿之事項,自足以變更或減少保險公司對於危險之估計,故保險公司依保險法64條規定及條款約定發函解除保險契約,自屬有據。
  2. 依趙先生就診之醫院出院病摘及門診紀錄單,顯示其上腹痛已有一年,且自100年10月25日起持續因胃腸道潰瘍、胃腸道出血接受治療,上述情形均屬胃部惡性基質瘤之症狀,難謂無因果關係。





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