IMPRESSION ≠ DIAGNOSIS

發佈日期 : 2014年08月12日 撰文 :陳忠興
文章編號: 5102

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IMPRESSION ≠ DIAGNOSIS [申訴案例]
徐小姐於102年6月2日至同年6月4日因「子宮內膜癌、子宮內膜息肉」於醫院住院治療後申請理賠,但保險公司以投保前徐小姐曾被診斷「子宮出血、子宮內膜囊狀增生、非生產期之乳漏、眩暈症及高血壓」,但未於加保時告知,已違反告知義務,解除附加的防癌險及住院醫療保險契約,徐小姐不服,認為並無違反告知義務之情事,乃向保險公司提出申訴。

一、徐小姐之主張:
  1. 對於「健康聲明告知事項」詢問的病史部分,本人回憶當初在100年3月29日至同年6月29日皆因感冒頭暈門診,且此次療程結束即痊癒健康,無任何副作用。僅於當時血壓較高,乃感冒所致,幾次門診後就無任何異狀,並無保險公司所指出在醫院於100年3月29日至同年6月29日看診時有血壓高的情事,甚至100年6月29日最後一次門診血壓亦為正常的120/80。由此可知,本人在投保時絕非因病而惡意投保,並無嚴重到保險公司須以解除附約處理。況且,本人此次理賠乃因「子宮內膜癌」,保險公司竟以保險法第64條之「危險評估說」,而捨去考量保戶權益之「因果關係說」,令人無法苟同。因為「子宮內膜癌」與血壓之高低並無任何關聯,由疾病發生之因果及危險評估關係推論,保險公司擴大主張,實有違保險契約之公平正義及對價衡平原則。
  2. 本人於另一醫院在99年6月10日及100年4月6日的病歷所載:「1.子宮出血;2.子宮內膜囊狀增生;3.非生產期之乳漏」,針對上述病歷所載,本人已向保險公司聲明過絕無此現象,且提供醫院主治醫生的診斷證明陳述:「為要進一步檢查,礙於因健保給付所需,故作此敘述,但經檢查皆無上述現象」,本人亦明白表示當初乃是單純之經期不規則門診,但是保險公司一律不採信。

二、保險公司之主張:
關於徐小姐於102年6月2日至同年6月4日因「子宮內膜癌、子宮內膜息肉」於醫院住院治療後申請理賠,而本公司以違反告知,解除附加之防癌保險及住院醫療保險附約,說明如下:
  1. 經本公司瞭解,徐小姐於99年6月10日與101年4月6日曾就醫,診斷為「1.子宮出血、2.子宮內膜囊狀增生、3.非生產期之乳漏」及「月經異常及其他女性生殖道之異常出血」;100年3月29日至100年6月29日於另一醫院就診,診斷為「眩暈、高血壓」,此皆有病歷可證,但徐小姐未於加保防癌險及住院醫療保險契約時,依健康聲明書及要保書書面詢問事項詳實告知,顯有疏漏,已影響本公司對風險之評估。
  2. 依上述保險契約第八條【告知義務與本附約的解除】及保險法第六十四條:「訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。……」之規定,本公司解除前述保險契約應無違誤,故無法依徐小姐所請辦理。



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