實支實付醫療險建立給付協調機制的時機已至

發佈日期 : 2014年07月30日 撰文 :陳忠興
文章編號: 5084

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在實際運用時,通常會約定何張保單為第一保單(Primary Policy),發生理賠時先由第一保單支付至其上限為止,第二張以後的保單為從屬保單(Secondary Policy),只支付第一保單支付後仍剩餘的費用(但仍受第二張保單給付上限的限制),但所有保單給付之和仍不得超過實際發生的費用。當然這樣的做法,第二張以後的保單,自然不該收取原有的保費,而是應視第一保單的保障內容及額度,大幅調降保費,以因應風險的變動。未來必須建置的做法,可能包括下列項目:

  1. 要保書應詢問過去已生效或現在正申請投保實支實付型醫療險的資料。

  2. 壽險公會的投保通報系統應更即時,並建立回饋機制,例如同一被保險人在一個月內重複投保時,將重複投保的資訊回饋給之前已通報的壽險公司,此時如保單仍在核保中,可及時處理;如保單已生效,則亦可令客戶知悉重複投保實支實付型醫療險,將有一份無法理賠的情形,由客戶慎重決定是否仍欲投保。

  3. 同一保險公司不得對同一被保險人重複銷售實支實付型醫療險,已投保同業實支實付型醫療險之被保險人重複投保時,應提供差別費率之選項,讓第一張實支實付型醫療險保單與第二張保單享有全然不同的費率,以反映其只有第一張保單理賠後仍有餘額,第二張保單始負理賠責任的特色。保險公司如受理第三張之後的保單投保,則更應建立類似機制以反映理賠機會渺小及理賠金額菲薄的情況。

  4. 如第二張以後的保單仍得承保,則應請客戶簽立切結或聲明書,將理賠方式及正本收據的要求載明,讓客戶清楚知道未來的理賠做法,以減少理賠紛爭。

  5. 前述聲明書應同時載明理賠申請順序的要求,第一保單應優先申請理賠,申請後尚有餘額未獲得理賠,始得向第二保單申請理賠,依序類推。

  6. 排序較前的保單如效力異動,例如中止、解約或滿期時,可能發生排序較後之保單往前遞補的情形,此時保費應如何調整以因應此狀況應有其處理機制,以免無第一張保單可申請理賠時,衍生相關的爭議。







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