實支實付醫療險建立給付協調機制的時機已至

發佈日期 : 2014年07月30日 撰文 :陳忠興
文章編號: 5084

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實支實付醫療險建立給付協調機制的時機已至 聯合報七月廿一日報導,因為實支實付醫療險開放接受「副本」理賠7年來,遭到不少有心人士濫用,業界甚至有投保實支實付險「比股票還好賺」的說法。金管會將著手整頓,保險局規劃,實支實付保險將在1年後恢復舊制,全面改回只能接受「正本」理賠。

台灣在2007年獨步全球,開放實支實付醫療險,可接受醫療院所「副本」理賠,但7年多來爭議不斷;尤其懂得「竅門」的保戶,抓住投保漏洞,經常在短期內,大量投保實支實付保單後立即出險,賺取理賠金,這種「投保報酬率」經常都是十幾倍,比買股票還好賺。保險局已決定將實支實付保險的理賠漏洞「堵起來」,以避免副本理賠繼續被不肖人士濫用,嚴重侵蝕保險資源。保險局給保險業1年時間因應,1年後,實支實付醫療險新商品,將只接受正本理賠;舊保單部分,不是立即停售,就是調降保費因應。

就該新聞報導的內容,並未提及未來的具體做法,但現行實務做法存在著許多不公平,例舉如下:
  1. 要保人繳了數份醫療險保費,事故發生卻因為必須檢附正本醫療費用收據的規定,以致僅有一家保險公司必須負責,其他保險公司只收保費,不需負保險責任
  2. 依現行保險業的通報系統,保險公司在客戶投保時,即時可以知道同一個人已購買的醫療險,承保時明知未來可能無法理賠,卻又不做任何處理,放任可預期的拒賠案件發生,再以「損害填補原則」做為理由搪塞,筆者相當不以為然。
  3. 既然沒有正本收據即不能理賠,則醫療險在計算費率成本時,是否已將此一因子計入,做為保費計算的減項,以反映實際理賠金額明顯將低於預期的風險成本
  4. 推到極致來說,如果有一家保險公司,服務特別差,當擁有數份醫療險的客戶發生保險事故時,她的服務人員永遠是最後才出現甚或根本不出現,則這家保險公司是否光收保費,只要把拒賠函準備好即可?
保險是在提供保障,而非讓不肖客戶鑽漏洞發理賠財,所以主管機關欲處理此問題,筆者相當支持,惟前述之不公平現象,亦應一併處理,以免保險公司只收保費卻不負理賠責任。現在也許是建立給付協調機制的時候了,「給付協調條款(Coordination of Benefits ,COB)」,又稱反重複給付條款,COB條款所根據的理論是:醫療費用保險是一補償性的契約,爲防止被保險人因疾病或意外事故發生,所有醫療險的給付總額超過實際發生的醫療費用,以致自其中獲取額外利益,違背保險損害補償原則,所以要有和其它已存在之保險協調給付的條款,使給付總額不至超過實際費用以減少道德危險。




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