停效前已發生之體況,不在復效核保範圍

發佈日期 : 2014年07月29日 撰文 :陳忠興
文章編號: 5054

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[參考意見]
一、依王先生就診醫院之病歷顯示,被保險人於89年3月24日即被診斷為慢性C型肝炎,並持續就診,另依該院開立之死亡證明,亦確證被保險人肝癌之先行原因為慢性C型肝炎,故一個發生於契約有效期間內的慢性C型肝炎,依其病程逐漸發展而致肝硬化及肝癌,其間雖經停效復效,但停效前即已發生的疾病,並不在復效核保程序可以審酌的風險範圍內,部份保險公司要求復效申請人接受停效前疾病加費或除外批註的復效條件,並不合理,保險公司主張停效期間始發生,應屬不宜。

二、王先生申請復效時,依法並無告知義務,況且該疾病依前述,係停效前即已發生,故即使王先生通知此一病況,保險公司核保時亦不應加以審酌,個人認為復效時之核保程序,只能審酌停效後復效前發生的體況變化,保單生效後停效前的體況,相對人應無核保權,故申請人未通知該病況,應不影響契約效力之恢復。

三、被保險人於95年6月7日確診肝癌,遲至97年11月13日始申請重大疾病保險金之理賠,除非王先生可以證明其非因疏忽而不知情,否則應已超過二年請求權時效。參照王先生主張其於95年即已提出理賠申請,應可證其明確已知悉被保險人罹患肝癌,故超過二年請求權時效應無疑義。但時效消滅抗辯是否提出,仍是由保險公司決定,保險為社會安全架構的一部份,其實有許多保險公司採取較為彈性的做法,也就是會審酌該案是否有道德風險,如無道德風險,則對一般理賠案件逾二年始申請,並不必然提出時效消滅抗辯





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