停效前已發生之體況,不在復效核保範圍

發佈日期 : 2014年07月29日 撰文 :陳忠興
文章編號: 5054

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停效前已發生之體況,不在復效核保範圍 [申訴案例]
王先生於民國85年5月9日投保終身壽險及重大疾病附約,該保單自93年8月9日起未繳保費,至95年6月15日始辦理復效。但王先生於95年6月7日業經醫院確診罹患肝癌,後於101年9月22日身故。王先生於97年11月13日提出理賠申請,保險公司以被保險人並非於契約有效期間內診斷確定罹患重大疾病,且王先生提出保險金請求已罹於兩年請求權時效為由拒絕給付保險金。保單受益人不服,故提出申訴。

一、受益人之主張:
  1. 王先生於89年3月24日已有慢性肝炎,並非保單停效期間才發生之疾病。
  2. 王先生於95年間即已提出理賠申請,但當時保險公司表示須償還保單貸款後才能申請,所以王先生在事故發生起2年內即已提出理賠申請,只是因無力償還保單貸款才無法申請理賠。

二、保險公司之主張:
  1. 王先生於95年6月8日所簽立的復效申請書「聲明事項」第3點約定「於停效期間內所發生之任何保險事故,保險公司不負給付保險金之責任。」
  2. 被保險人於95年6月7日業經醫院確診罹患肝癌,且王先生於同年月15日辦理本案保單復效時,故意隱匿其病情,依契約條款的約定,被保險人並非於契約有效期間內經診斷確定罹患特定重大疾病(肝癌)。況且,王先生遲至97年11月13日始提出重大疾病保險金理賠申請,其請求亦已逾2年請求權時效,所以保險公司自無給付重大疾病保險金、豁免主約未到期之各期保費、重大疾病保險金之延滯利息及退還保費之理,故王先生之請求無法被同意。





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