違反告知「知有解除原因」的時間如何認定?

發佈日期 : 2014年06月23日 撰文 :陳忠興
文章編號: 5006

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[參考意見]
本案例有幾個問題,說明如下

一、病摘中的病史描述是否即已構成保險公司「知有解除原因」:
本案林小姐投保後至永安醫院住院治療腰椎管狹窄,並於醫師詢問病史時,告知有糖尿病病史。因住院時距投保時間已有半年,且病歷中並未記載糖尿病發病及就診的時間,故保險公司無從研判是否屬於投保前疾病,是自無從認定此時保險公司已知有解除之原因;當然如果病歷摘要中描述的糖尿病病史很明確,例如包括糖尿病型態、發病時間、血糖檢測值、治療方式等足以研判發病時間與投保日期之關係者,則仍有機會構成「知有解除原因」。不過依過去的經驗,當次住院就過去病史的記錄,很少會有如此詳細的記載,所以保險公司主張尚未「知有解除原因」,應屬合宜。

二、保險公司「知有解除原因」時間之認定
本案保險公司雖於102年5月13日收到林小姐於永安醫院之病歷摘要,知悉其有糖尿病病史,之後於102年6月13日請林小姐填寫健保署提供就診資料之申請書,並於102年8月8日收受健保署回覆,其內載明林小姐持續於福康診所就診。保險公司再轉於向福康診所調閱病歷,並於102年8月14日取得林小姐投保前於福康診所因糖尿病之就診紀錄詳情,此時保險公司才明確掌握投保前糖尿病之就診資料細節,並據以研判是否影響承保時之危險評估。所以本案應以102年8月14日認定保險公司「知有解除原因」,保險公司於102年8月30日依保險法第64條第3項之規定解除保險契約,並寄發存證信函予林小姐,保險公司並未違反知有解除之原因,必須於30日內解除保險契約的規定。

三、未告知之疾病必須確已影響危險評估
有投保前疾病未告知,並不當然構成違反告知義務。但糖尿病確屬要保書告知事項詢問的項目,且其核保會依糖尿病型態、發病年齡、血糖檢測值、治療方式、病況控制及有無併發症等因素綜合評估,且因其併發症常包括神經系統、視網膜、腎臟、心臟及骨骼關節等病變,故通常的核保結果,壽險至少為加費承保,至於住院醫療險通常為拒保,故申請人未告知投保前之糖尿病病史,確已影響相對人之危險評估

故本案保險公司主張違反告知義務,並據以解除保險契約,應無不當。解除契約的時間也在其「知有解除原因」之後卅日內完成,故並無逾越30日限期而不再 能主張解約的問題。



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