臆斷≠確診!解除契約不宜主張臆斷的病名!

發佈日期 : 2014年06月19日 撰文 :陳忠興
文章編號: 5004

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[參考意見]
本案例有幾個問題,說明如下:

一、王小姐於民國100年6月7日要保,惟依所附之診所病歷資料顯示,王小姐於99年11月3日一度因眩暈就醫未於要保書告知,眩暈症之核保須視其病因、年齡、發作頻率及喪失意識程度等因素綜合加以研判。但眩暈症的診斷,除了問診之外,應伴隨多項的檢查始能確診,但王小姐要保前七個多月內,只有一度因眩暈就診,但原因未明無進一步的問診記錄,也無進一步檢查的紀錄,這樣的眩暈診斷應屬單純的「臆斷」。

所謂臆斷是指病患就診時,醫師依其病況推測可能罹患的疾病,但確實之病名必須經過疾病鑑別診斷程序,進行各項必要的檢查並觀察病人病程的發展及對試投藥物的反應後,方能進一步確診,故本案例之眩暈診斷難以認定為確定診斷。核保實務處理上會發問卷了解病況,如狀況僅為診所乙次之記錄,也無其他後續之發病或治療,因王小姐僅廿八歲,一般可予忽略該次眩暈之診斷。

二、王小姐投保前二個月內因急性支氣管炎住院四日未告知,惟4月22日出院後,遲至5月9日始再有一次門診,且依病歷顯示未再有後續的門診,是應可推論急性支氣管炎於6月7日要保時已痊癒。成年人之急性支氣管炎如投保時已痊癒,無後續併發症,一般核保原則應可忽略,意即可標準體承保。

本案例即便依較嚴格的核保標準,最多也是延期至出院後三個月,即100年7月22日再送件重新核保;依病歷資料顯示,該急性支氣管炎並無後續治療,也無其他併發症,故應不影響該保險契約延期後再送件的核保結果,保險公司執意主張違反告知解除契約,似嫌過於嚴苛。



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