腦溢血死亡如何爭取傷害險理賠成功案例分享

發佈日期 : 2014年06月29日 撰文 :周建序
文章編號: 4997

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腦溢血死亡如何爭取傷害險理賠成功案例分享 91年我碰到一件相當棘手的意外險理賠糾紛案。家屬發現被保險人時,被保險人已經氣絕身亡。死亡時,被保險是趴在地上,褲子只穿一半,尚未穿完。眼部經與地面撞擊,致眼睛上方額頭並有撞傷及挫傷之傷口,且仍留有一些血跡。檢察官的相驗屍報告主要有以下的紀錄:一、死亡的直接原因甲為「腦溢血」,乙為「右眼血腫及鈍力傷」及丙為「更衣中跌倒」,二、第8點對其死亡方式勾選為「病死或自然死」。所有的證據顯示對受益人極其不利,而保險公司的態度當然也是極其堅定的表示拒賠,只能「甚表遺憾」罷了!但家屬一再的表示,其父親根本就沒有高血壓的病史,且身體一向良好,應不致於更衣中因腦溢血而跌倒!一方面因為對本案專業性的敏感度,二方面又因為責任感的驅使,於是我毅然決然的答應了此艱鉅的任務。

當時為避免立即訴諸法律,我們也先與保險公司的理賠部門進行協商,無奈當我們滿懷著希望、熱誠與保險公司協商之際,換來的卻是無情的冷眼以對與斷然的拒絕理賠。看在消費者的心裡,難免產生「招攬時一種態度,理賠時又是一種嘴臉」、「保險公司只收保費,不願理賠」等惡劣的刻板印象。之後,也循著民間財團法人的義務調處機構,詢問其看法與見解。沒想到此機構,只依照相驗屍報告上的記載,認為事實根本很確定,且無庸置疑,認為保險公司有權不理賠。當時我只是想,事實根本不確定,如何適用法律,此機構根本就是率斷,立場有嚴重偏頗之虞。憑藉著一股追求真相與正義的精神,我們向台北地院起訴保險公司應給付保險金額及自理賠申請書送達第16天起按年息百分之十計算之利息。最後,我們贏了,贏的保險公司心悅誠服,特別將其中寶貴經驗提供給與保險公司爭訟的當事人參考。

現在回想起來,吾人以為本案的爭點有四:
一、意外險的理賠範圍及定義為何?
二、到底是先跌倒再腦溢血,還是先腦溢血再跌倒,即何者為因?何者為果?
三、鑑定證人憑什麼會認定死亡方式是「病死或自然死」,鑑定證人鑑定的程序是否有一定的標準作業程式,能夠經得起公開的再檢驗嗎?
四、究竟是哪一方負事實的舉證責任,以下分別敘述之:

一、意外險的理賠範圍及定義為何?
保險法第一百三十一條第一、二項就意外險規定「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。」「前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」;本件保險契約第三條約定「被保家庭成員於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致成...死亡時,依照本附約的約定,給付保險金。前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故」。從而,本件被保險人在家中身故,究竟屬意外或病死,即應參酌上述法條、契約精神以認定。另依同法第五十四條第二項規定,「保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。」。

但保險公司認為被保險人係腦溢血發作而倒地身亡,屬於病死而非意外,不得請求意外險理賠;契約文句明確,不生保險法第五十四條第二項問題。由裁判要旨裡,可知保險公司的此項主張並沒有被法官所接受。




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