醫療理賠要收據正本-原則問題?有問題的原則?

發佈日期 : 2014年06月05日 撰文 :陳忠興
文章編號: 4971

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筆者其實相當佩服直接拒保的保險公司,因為這涉及到相當大的保費收入,甚至可能影響到整張保單是否仍會投保,也要面臨業務人員強大的質疑,但相對於裝聾作啞,只收保費不理賠的公司,至少表現出專業的堅持。不過其實在國外是有所謂的「給付協調條款(Coordination of Benefits ,COB)」,給付協調條款又稱反重複給付條款,COB條款所根據的理論是:醫療費用保險是一補償性的契約,爲防止被保險人因疾病或意外事故發生,所有醫療險的給付總額超過實際發生的醫療費用,以致自其中獲取額外利益,違背保險損害補償原則,所以要有和其它已存在之保險協調給付的條款,使給付總額不至超過實際費用以減少道德危險。 在實際運用時,通常會約定何張保單為第一保單(Primary Policy),發生理賠時先由第一保單支付至其上限為止,第二張以後的保單為從屬保單(Secondary Policy),只支付第一保單支付後仍剩餘的費用(但仍受第二張保單給付上限的限制),但所有保單給付之和仍不得超過實際發生的費用。當然這樣的做法,第二張以後的保單,自然不該收取原有的保費,而是應視第一保單的保障內容及額度,大幅調降保費,以因應風險的變動。

當然前述COB的做法,會使後手的保險公司面臨相當繁複的作業及費率計算,尤其前後二家公司的醫療險未必全然相同,原先設定備位支援的第二保單,可能因第一保單拒絕理賠,而在理賠時變成第一保單,此時勢也將牽動費率問題,凡此種種都有賴引進此一做法時,在制度設計上必須善加綢繆。



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