醫療理賠要收據正本-原則問題?有問題的原則?

發佈日期 : 2014年06月05日 撰文 :陳忠興
文章編號: 4971

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醫療理賠要收據正本-原則問題?有問題的原則? 過去保險公司販售的實支實付型醫療險(以下簡稱醫療險),都要求消費者申請理賠時,必須檢附醫療院所的正本收據,如拿不出正本收據,就無法獲得理賠。 可是很多消費者都不是只買一份醫療險,有的甚至一家保險公司賣了好幾份醫療險給同一個被保險人,有的則是任職的公司團保和自己購買的醫療險都要求正本,因此產生了很多理賠糾紛。 消費者難以理解的是,明明繳了二份保險費,為什麼只能申請一份理賠?保險公司則解釋,醫療險適用損害填補原則,不是投資獲利的工具,真的是這樣嗎?

「損害填補原則」原則上適用於產物保險,人身保險原則上屬定額保險,故並不適用此原則,不過債權債務保險、失能保險及實支實付型醫療險則學者通說認為適用「損害填補原則」。學者的看法尚有待討論,但即便醫療險適用損害填補原則,但目前實務做法存在著許多不公平,例舉如下:
  1. 要保人繳了數份醫療險保費,事故發生卻因為必須檢附正本醫療費用收據的規定,以致僅有一家保險公司必須負責,其他保險公司只收保費,不需負保險責任
  2. 依現行保險業的通報系統,保險公司在客戶投保時,即時可以知道同一個人已購買的醫療險,承保時明知未來可能無法理賠,卻又不做任何處理,放任可預期的拒賠案件發生,再以「損害填補原則」做為理由搪塞,筆者相當不以為然。
  3. 既然沒有正本收據即不能理賠,則醫療險在計算費率成本時,是否已將此一因子計入,做為保費計算的減項,以反映實際理賠金額明顯將低於預期的風險成本
  4. 推到極致來說,如果有一家保險公司,服務特別差,當擁有數份醫療險的客戶發生保險事故時,她的服務人員永遠是最後才出現,則這家保險公司是否光收保費,只要把拒賠函準備好即可?
保險業者目前實務的做法相當紛歧,有的公司直接收取副本,只要能證明有該筆醫療費用即可申請理賠,有的則是在險種設計上當無法提供收據時,即改以相當的住院日額給付,當然還有一部份保險業者,是只要客戶已投保其他公司的醫療險,則該公司即不予承保。其實前二種做法,已經間接地否認了「損害填補原則」,因為如果這是一個「顛撲不破」的鐵律,則怎容許部份保險公司不遵守而收受副本?如果這是一個「放諸四海皆準」的原則,又怎會同意沒有正本收據時,按照給付住院日額的計算方式,變個花樣多少給付一些保險金以杜悠悠之口? 



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