人壽保險常見爭議問題解析(五):泡澡滑倒死亡是意外?

發佈日期 : 2014年05月29日 撰文 :施習盛律師
文章編號: 3957

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《解析》
一、 本件當事人甲在形式上(表面上)看來,包括醫院、地檢署及一審法院都認為其死因為「意外」,但二審法院卻作出全然不同之判斷,可見爭議頗鉅!

二、 因保險法第131條第2項對於所謂「意外傷害」的定義,是指「非由於疾病引起」之「外來突發事故」所致者。因此現行司法實務見解,如最高法院94年台上字第1816號判決、100年台上字第88號判決係採取:「被保險人身體蒙受傷害及其所致之殘廢或死亡,其主要有效原因如係出於外來突發事故,縱然與所罹患之疾病有關連,即因外來突發事故致使病情惡化,終於殘廢或死亡,則保險公司不得拒絕給付保險金」;「反之,如果意外事故不是主要有效原因,則不認可其為意外傷害保障的範圍。」。

三、 以上實務見解,原則上筆者是認同的,但判斷的關鍵,仍在於應視每件個案的狀況而定。換言之,被保險人於事故發生時的客觀狀況(例如游泳、爬山、泡澡等),內在的身體狀況(例如有無心血管病史等)以及兩者間發生的關連性,加上專業鑑定機關如教學醫院、法醫研究所之鑑定意見等,均為法院判斷參考之依據,所以在現行保險理賠實務上,因為是否意外傷害之爭議案例愈來愈多,訴訟案例也隨之增加,吾人於處理上不得不慎!

四、 至於二審判決中對於B公司有關保費催繳問題之見解,筆者則有不同之看法,因B公司的附加傷害保險特約第23條有約定:「要保人的住址有變更時,應即通知本公司,要保人不作前項通知時,本公司按所知最後住址發送的通知,視同已送達要保人」。所以,本件B公司既已按保戶乙最後之住所通知催繳保費,且乙於92年5月7日以後起即未再續繳保費,迄至事故發生之日97年1月止時間長達四年以上,則乙是否能主張已四年未繳保費之保險契約仍屬有效,依誠信原則及對價原則,應該是不成立的,因此二審判決此部分之見解,筆者認仍有未當,併此敘明。



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