非健保手術項目,住院醫療險即可拒賠手術保險金嗎?

發佈日期 : 2014年04月10日 撰文 :陳忠興
文章編號: 3901

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全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第六節規範處置治療費,同部同章第七節則規範手術費,歸類在前者的處置,依該章節所附之支付點數給付醫療費用,而後者之所謂手術者,則可以申報「手術費」及「手術一般材料費」。各項「手術費」依各節所定點數計算之,而各項手術所需之「手術一般材料費」均依該節所定點數之53%計算之。意即如可歸類為手術者,則支付153%的支付點數;而單純為處置者,則為100%支付點數。筆者解讀二者的差異,應在於該項治療行為是否除材料費外,應再額外支付醫師費用才合宜,如是則歸手術,如否則歸處置。這純粹只是用以區辨費用支付的方式,故以健保的支付標準為參考,判斷是否為手術項目,可以接受,但以其為惟一標準,不在健保手術項目內的,即不予理賠手術保險金,恐怕是沒有依據的作法。

醫學上對於手術及處置,並無明確之區分,而手術也是屬於醫療處置的一種,也就是各種臨床醫學上施作的治療方式,都是所謂處置,而手術也是處置中的一種選項。所以主張某一項醫療措施為處置而非手術,在語意上是混沌不明的。我們的看法是,一醫療行為究竟是否為手術,應該還是依醫院醫師的認定為準,如果醫師認為該治療屬於手術,通常會在施行該治療行為的同時製作手術記錄單,保險公司實在不宜在診斷書載明為手術,而病歷中也有手術記錄單的情況下,乾綱獨斷,獨排眾議,自行認定該治療行為並非屬於手術。

清創手術是指對傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口,使之盡量降低污染,甚至變成清潔的傷口,俾便傷口部位的功能和形態的恢復。清創術是一種外科基本的手術,而傷口初期處理的好壞,對傷口癒合、受傷部位組織的功能和形態的恢復,都具決定性的關鍵。清創術按健保規定,確實是依處置治療的方式申請健保給付,其編號為48001~48035,但審究其實質,多數應均符合傳統手術的定義,即麻醉、切除與縫合三項醫療作為兼備,故單純因其屬健保的處置項目,即不理賠手術保險金,應屬無據,仍應就其實質內容,以認定是否屬於手術項目。



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