非健保手術項目,住院醫療險即可拒賠手術保險金嗎?

發佈日期 : 2014年04月10日 撰文 :陳忠興
文章編號: 3901

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非健保手術項目,住院醫療險即可拒賠手術保險金嗎? 【案例經過】
被保險人於民國(下同)80年8月24日向保險公司投保住院日額醫療保險附約;另於100年8月22日投保手術醫療終身保險。被保險人因左側第三指甲溝炎,於102年1月30日至醫院進行門診清創手術,同年1月25日至2月5日共計門診五次。被保險人依保險契約向保險公司申請手術醫療保險金之給付,但遭保險公司以被保險人所進行之「甲溝炎清創手術」僅為一種「醫療處置」而拒絕理賠,被保險人不服,提出申訴。

【被保險人主張】
被保險人因左側第三指甲溝炎,於醫院所進行之清創手術,應符合保險契約約定之「手術項目給付表」所列之「甲床與手指重建術」,故保險公司應依相關手術保險金倍數理賠手術醫療保險金。

【保險公司主張】
被保險人於博正醫院所進行之「甲溝炎清創手術」僅為一種「醫療處置」,不符保險約定之手術項目,亦不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術,故相對人礙難給付手術醫療保險金。

【保險雲世代的看法】
住院醫療險關於手術,目前有二種約定方式,一種直接以手術為名,並未定義何謂手術;另一種則在條款中約定,所謂手術係依健保的醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術。後者既已明確約定,手術定義悉依健保醫療費用支付標準的手術歸類,我們自是給予尊重。但前者並未定義何謂手術,直接以健保的手術歸類標準,健保歸類手術項目者,則給付手術保險金,健保歸類為處置項目的,即不認定屬於手術,其作法是否合宜,仍有待討論。



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