人壽保險常見爭議問題解析(三):憂鬱症

發佈日期 : 2014年03月17日 撰文 :施習盛律師
文章編號: 3832

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人壽保險常見爭議問題解析(三):憂鬱症 《案例》

保戶甲女士於民國100年1月1日投保A保險公司之住院醫療保險附約,而於100年10月1日因憂鬱症而住院治療10日,向A公司申請住院醫療險之給付理賠;但A公司經過醫院查詢病歷後,發現甲女士於99年6月5日在B醫院曾因「睡眠障礙」「未分類的憂鬱性疾患」接受多次治療,所以以甲女士於投保前已有相同疾病,不符合住院醫療保險附約中所約定「疾病」的要件,決定不予理賠。甲女士對A公司之決定不能接受,強調並非因精神問題就診,向有關機構申訴。本件案例甲女士之主張是否有理?

《解析》

一、 依保險法第127條規定: 「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」;再依本件保險契約第2條所謂「疾病」的定義如下: 「係指被保險人自本附約生效日起,持續有效三十日以後才開始發生之疾病。」

二、 由上述法律及保險附約的約定,可以得知:
1.保險法第127條已有規定保險公司並不承擔被保險人於投保時已處於疾病狀態中的危險。
2.保單條款第二條對於所謂本案例「疾病」的定義,也就是承保的範圍,是指必須在保險公司契約訂立(或加保)後持續生效三十日以後,才開始發生的疾病。
3.簡單的說,如果是保戶(被保險人)在投保前已經罹患的疾病(特別是慢性疾病),不在住院醫療理賠給付之內。

三、 本案例甲女因為於99年6月5日(投保前)即曾經被專業醫師診斷為「未分類的憂鬱性疾患」就診6次,雖沒有住院,也沒有使用抗憂鬱的藥物,所以有不同見解者認為:應該是醫師過度的診斷。
但是本文以為:因客觀上甲女在投保前不久即因相同憂鬱疾病而就診多達6次,且有病歷可參,在司法實務上,甲女士之主張不易獲得法院的支持。

四、 本案例也可能涉及保戶對於投保時是否有誠實告知問題,亦即保險法第64條誠實告知義務及保險公司得否行使解約權問題,但因A公司並未主張,只是拒賠,故暫不討論。





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