「歸身軀疼了了」,住院檢查說沒病?怎辦!會理賠嗎?

發佈日期 : 2014年01月28日 撰文 :陳忠興
文章編號: 3718

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「歸身軀疼了了」,住院檢查說沒病?怎辦!會理賠嗎? 王媽媽已經七十歲了,平時身體還算好,除了偶爾感冒之外,並沒有老人家常見的慢性病,只是最近老是覺得全身不對勁,有時這裡酸,有時又那裡痛,可是也沒其他明顯的問題,只是這樣的情況,讓她的睡眠品質相當差,常常在半夜就被痛醒,王媽媽在忍受三個月之後,心情相當鬱悶決定去醫院求診,門診數次之後,醫師仍無法確定原因為何,因此建議王媽媽住院進行徹底的檢查以確定病因,王媽媽住院一周,進行各種檢查後,各項檢查結果都正常,仍無法確認病因為何,最後出院,醫師診斷為「纖維肌痛症候群」,並開了藥物給王媽媽。王媽媽檢附醫院診斷書及費用收據申請理賠,保險公司主張部份費用屬於健康檢查予以刪減後理賠,王媽媽覺得自己飽受病痛折磨,各項檢查竟被保險公司認為是健康檢查,自是無法接受,於是向保險公司提出申訴。

本案例的癥結點在於,在疾病的鑑別診斷流程中施行的檢查,如果並未發現異常,甚至所有的檢查與檢驗結果全都在參考值的範圍內,則這些檢查及檢驗到底可否被歸類為健康檢查項目,而非疾病鑑別診斷流程必要的處置?首先應該瞭解何謂「健康檢查」?經查閱醫療相關法規,應該沒有為健康檢查下過定義,不過在個人資料保護法中,將健康檢查所產生的個人資料,列入所謂特種資料,並在個人資料保護法施行細則第四條第五項中規定:「本法第二條第一款所稱健康檢查之個人資料,指非針對特定疾病進行診斷或治療之目的,而以醫療行為施以檢查所產生之資料。」,如依該規範演繹,則所謂健康檢查或可定義為:「所稱健康檢查,指非針對特定疾病進行診斷或治療之目的,而以醫療行為施以檢查之謂。」。參考前述定義,所謂健康檢查並非針對特定疾病或病徵,而是不具針對性的,進行多項標準的檢查項目,以篩選被檢者身體是否有異狀,如有異狀再建議被檢者進行進一步檢查,以確認疾病,並研擬後續之治療方式,所以針對特定病徵進行診斷或治療之目的,而以醫療行為施以檢查者,應該不能被歸入健康檢查的範圍。

本案例王媽媽的情況,應該是屬於疾病鑑別診斷時所進行的臨床檢查與醫學檢驗,臨床檢查是針對特定器官或身體部位所做的檢查,例如胸部X光檢查、心電圖檢查、腹部超音波檢查、肺功能檢查等,是以檢查的方式來達到診斷的目的;而醫學檢驗則是採取受檢者的體液或排泄物,例如:血液、尿液、糞便等,在實驗室內進行檢驗分析,二者都是疾病鑑別診斷時相當重要的工具。畢竟科學仍有其極限,不論王媽媽在進行完所有的臨床檢查與醫學檢驗後,是否可以得出一個疾病的診斷,都不應該將這些檢查與檢驗認定為健康檢查,因為這些檢查與檢驗是具針對性的,是在針對王媽媽不明原因的疼痛,藉諸窮究現代醫學可以運用的檢查及檢驗方式,希望可以確認病因以進行治療,協助王媽媽脫離長久以來不明原因的疼痛。

本案除非保險公司可以證明,王媽媽是謊稱不明原因疼痛,而行健康檢查之實,否則不應拒賠。健康檢查是屬於不具針對性的,進行多項標準的檢查項目,以篩選被檢者身體是否有異狀,如有異狀再建議被檢者進行進一步檢查,與不明原因疼痛進行多項針對性的檢查與檢驗,勢必在施行的檢查及檢驗項目上,會有相當多的不同,所以在判斷上應不會有太大的問題。





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