辦理賠保險公司要調查?是針對我嗎?為什麼?

發佈日期 : 2014年01月10日 撰文 :陳忠興
文章編號: 3700

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二、 事故是否符合條款定義及構成要件:
理賠調查也必須確認,消費者發生的事故,符合條款定義及構成要件。例如住院醫療險承保的疾病,是指保單生效卅日以後開始發生的,才在理賠範圍,特別是投保後短時間內,即因慢性病住院這類事故,保險公司通常都會查核,該疾病是否確為保單生效卅日以後開始發生。另外如重大疾病險,其給付的事故都是條件式的,並非診斷名稱相同即予理賠,以腦中風來說,除了必須有該診斷之外,尚必須被保險人經六個月的治療後,仍然有下列的永久性神經機能障礙之一,才符合理賠的要件:
1. 植物人狀態。
2. 一肢以上機能完全喪失者。
3. 兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。
4. 喪失言語或咀嚼機能者。

三、 是否屬於除外責任事故:
許多事故從外觀上來看,無從判斷是否屬於除外責任,只有透過進一步的資料蒐集,才能研判。例如被保險人墜樓死亡,受益人提供的死亡證明(相驗屍體證明書),勾選的死因可能為「意外」,但從事發現場相關資料的蒐集,也許彙整出來的結論是以自殺認定,亦未可知。又例如被保險人車禍死亡,看似沒有什麼問題,但調閱警方的處理記錄,也許會發現,被保險人係因酒後駕車,不勝酒力而肇事,如其呼氣酒精濃度達每公升0.15 毫克以上,則因已達道路交通安全規則處罰的標準,而屬於傷害險的除外責任事故。

四、 事故真實性查核:
實務上會發現少數消費者可能偽造各種證明文件,以詐領保險金。例如偽造或變造醫院的診斷書及收據,以詐領住院醫療保險金。過去也發現許多大陸或東南亞地區提供的各種證明,偽造或變造的機會不小,所以現在許多文件都會要求必須經過文書認證的程序。例如健保署針對大陸地區住院五日以上,申請健保依緊急傷病核退辦法核退醫療費用的案件 ,要求必須經兩岸文書認證機構認證後,才受理申辦核退事宜。商業保險公司也經常面臨偽造或變造理賠文件的問題,所以必須進行查核,以防範保險詐欺案件的發生。




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