買得到賠得到?-長期失能看護保險的理賠問題

發佈日期 : 2013年11月28日 撰文 :陳忠興
文章編號: 3657

分享到 Google+    Facebook    LINE

三、 理賠條件抽象,可預見理賠爭議多:

仍以三商條款為例,其長期看護之理賠條件為第一款符合三項以上或第二款符合二項以上,即可理賠,詳如下表:
第一款 第二款

係指被保險人因疾病或意外傷害事故, 經神經科或主要疾病相關科別之專科醫師診斷後,無法執行下列三項或三項以上之日常生活活動:

因罹患老年痴呆症或失憶症徵候群,而被診斷確定為「器質性痴呆」,在意識清醒的情形下有「分辨上之障礙」,須他人為看護照顧者。所稱意?清醒的情形下有「分辨上之障礙」係指經神經科或主要疾病相關科別之專科醫師診斷判定,符合下列三款分辨障礙中之二款(含)以上者:

1.飲食:無他人協助,無法自行飲食。
2.穿衣:無他人協助,無法自行穿脫衣物。
3.行動:無他人協助,無法自行走動。
4.起居:無他人協助,無法自行就寢起床。
5.沐浴:無他人協助,無法自行沐浴。
6.如廁:無他人協助,排便尿始末無法自行為之。

一 、時間的分辨障礙: 經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。

二 、場所的分辨障礙: 經常無法分辨自己的住居所或現在所在之場所。

三 、人物的分辨障礙: 經常無法分辨日常親近的家人或平常在一起的人。

惟審視該約定,以第一款為例,理賠要件為被保險人因疾病或意外傷害事故, 經治療之神經科或主要疾病相關科別之專科醫師診斷後,無法執行表列日常生活活動三項或三項以上,即可符合,但何謂「無他人協助,無法自行飲食」?並無客觀的構成要件可供判斷,意即如果依條款約定,只要主治醫師診斷書上記載被保險人符合三項以上表列日常生活活動無法執行,保險公司除非能舉證記載不實,否則只能理賠。但保險公司在理賠上,當然希望掌握較為明確的資料,才會願意理賠,完全依照醫院的診斷書,在保險公司而言,變成掌控權旁落,自非保險公司所樂見。條款約定無明確構成要件,而保險公司又不願意單純依醫院診斷書即行理賠,此保險的理賠認定應該存在著許多爭議,而爭議多的保險,也是業務員不願意碰的商品,此亦應該是本商品銷售業績不佳的原因之一。





推薦書籍
就是這本保險法體系+解題書
就是這本保險法體系+解題書
頂尖財務顧問的成功筆記大公開:教你從商品解說員成為讓人終生信賴的財務顧問入門書
頂尖財務顧問的成功筆記大公開:教你從商品解說員成為讓人終生信賴的財務顧問入門書
愛捐贈:改變千萬人的捐贈觀念
愛捐贈:改變千萬人的捐贈觀念





相關文章

理賠案例-住院醫療險:要保書沒問的既往病史賠不賠?

鐵馬酒駕3/31起傷害險不賠囉!

理賠小常識~意外的定義

兒子因無照駕車發生車禍後,賠償被害人和解金3萬元,但產險公司行使代位求償,請問如何處理?

飲酒後騎機車,被後方的學生追撞,因學生「無照駕駛」,強制險理賠嗎?


隨機文章

讓客戶愛死你的5個小撇步

要買保險的理由-實戰篇第一回(2):我要和太太商量一下

理賠小故事 ~ 即使嫁人還是家人

利變壽險監管措施之後

韋小寶獄中殺鰲拜,獄中暴斃再添一椿?