買得到賠得到?-長期失能看護保險的理賠問題

發佈日期 : 2013年11月28日 撰文 :陳忠興
文章編號: 3657

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三、 理賠條件抽象,可預見理賠爭議多:

仍以三商條款為例,其長期看護之理賠條件為第一款符合三項以上或第二款符合二項以上,即可理賠,詳如下表:
第一款 第二款

係指被保險人因疾病或意外傷害事故, 經神經科或主要疾病相關科別之專科醫師診斷後,無法執行下列三項或三項以上之日常生活活動:

因罹患老年痴呆症或失憶症徵候群,而被診斷確定為「器質性痴呆」,在意識清醒的情形下有「分辨上之障礙」,須他人為看護照顧者。所稱意?清醒的情形下有「分辨上之障礙」係指經神經科或主要疾病相關科別之專科醫師診斷判定,符合下列三款分辨障礙中之二款(含)以上者:

1.飲食:無他人協助,無法自行飲食。
2.穿衣:無他人協助,無法自行穿脫衣物。
3.行動:無他人協助,無法自行走動。
4.起居:無他人協助,無法自行就寢起床。
5.沐浴:無他人協助,無法自行沐浴。
6.如廁:無他人協助,排便尿始末無法自行為之。

一 、時間的分辨障礙: 經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。

二 、場所的分辨障礙: 經常無法分辨自己的住居所或現在所在之場所。

三 、人物的分辨障礙: 經常無法分辨日常親近的家人或平常在一起的人。

惟審視該約定,以第一款為例,理賠要件為被保險人因疾病或意外傷害事故, 經治療之神經科或主要疾病相關科別之專科醫師診斷後,無法執行表列日常生活活動三項或三項以上,即可符合,但何謂「無他人協助,無法自行飲食」?並無客觀的構成要件可供判斷,意即如果依條款約定,只要主治醫師診斷書上記載被保險人符合三項以上表列日常生活活動無法執行,保險公司除非能舉證記載不實,否則只能理賠。但保險公司在理賠上,當然希望掌握較為明確的資料,才會願意理賠,完全依照醫院的診斷書,在保險公司而言,變成掌控權旁落,自非保險公司所樂見。條款約定無明確構成要件,而保險公司又不願意單純依醫院診斷書即行理賠,此保險的理賠認定應該存在著許多爭議,而爭議多的保險,也是業務員不願意碰的商品,此亦應該是本商品銷售業績不佳的原因之一。





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