門診牙齒手術,住院醫療險到底賠不賠?

發佈日期 : 2013年10月23日 撰文 :陳忠興
文章編號: 3563

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門診牙齒手術,住院醫療險到底賠不賠? 筆者日前協助處理一件門診牙齒手術被拒賠的案件,雖然最後順利拿到保險金,但卻發現各家保險公司對門診牙齒手術處理的原則相當不一致,當然其原因很多,所以筆者特別調了多家公司住院醫療險的條款檢視,歸納其原則如下,供各位讀者參考:

一、 實支實付型住院醫療險,牙齒手術列除外
所謂實支實付型是指必須檢具收據,視醫療費用花費的金額,在所購買的限額內可以給付的住院醫療險,因該險種的示範條款之除外責任項目,已將牙齒手術列在其中,故除了部份公司以內規融通給付外,實支實付型住院醫療險對於牙齒手術均不予理賠。

二、 單純給付每日病房費的日額型住院醫療險,不在保險範圍
日額型住院醫療險如保障範圍只有每日病房費,例如日額買每日住院2000元,則被保險人住院五天時,保險公司只給付一萬元,沒有其他任何保險金可支付。這類的保單,因門診手術不在其保障範圍,故除了部份公司以內規融通給付外,單純的住院日額型醫療險,對於牙齒手術仍不予理賠。

三、 非單純日額的定額給付型住院醫療險
此類險種給付項目很多,可能包括住院醫療日額、加護病房、長期住院、住院外科手術費用、住院外科手術看護、出院後療養、住院前後門診費用、住院當日急診費用、住院醫療運送、門診外科手術費用保險金等,雖然多是以日額的一定倍數來給付,但這類商品的保險範圍眾多,其除外責任條款,看來是直接抄錄單純日額型住院醫療險,而未將牙齒手術列在除外責任事故,如此將會帶來牙齒手術必須理賠的結果,不知精算保費時,牙齒手術的成本是否有包括:




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