前胎因「胎位不正」剖腹賠!次胎因「前胎剖腹」不賠?

發佈日期 : 2013年10月22日 撰文 :陳忠興
文章編號: 3559

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本案例第一次剖腹原因為胎位不正,屬第四項為除外責任中再除外,因為負負得正,所以是可以給付的項目,第一胎理賠沒有問題,但第二胎是因為前胎剖腹產,而行剖腹產,是否可以理賠,在理賠方面有些不同看法可以討論:

一、 前胎剖腹,本胎次是否一定要剖腹?:
醫療必要性的爭議,在理賠是個老生常談的議題了,也是金融消費評議中心評議案件佔比第一大的爭議類型。自從保險局禁止醫療險條款放進「合理且必要」的條件後,現在如欲主張無「合理且必要」,應由保險公司舉證,如無法舉證,則只能理賠,沒有證據而主張「前胎剖腹本胎次不一定要剖腹」是沒有意義的,醫生既已進行剖腹生產,除非保險公司可以證明剖腹產不是必要的,否則只能視之為合理必要的醫療行為。
二、 前胎剖腹的診斷,並不在除外的除外中?:部份理賠人員認為前胎剖腹這個診斷,並未條列在前述「除外的除外」中,所以只能回到除外條款來處理,而依條款約定除外責任事故無法理賠。個人認為前胎剖腹是一個論述性的描述,而不是一個獨立原因的診斷,依照保險業慣以判斷因果關係的「主力近因原則」來看,此次剖腹原因既為前胎剖腹,則前胎剖腹的原因,是否在理賠範圍內,應該是決定本次剖腹是否可以理賠的主力近因,所以應該還是要看前胎的剖腹原因來決定,如果前胎剖腹的原因可以理賠,則本次剖腹產就予以理賠為宜。
綜合前述看法,個人建議保戶因前胎剖腹而本胎次仍須剖腹產申請理賠時,判斷是否理賠的條件如下:
一、前一胎次剖腹時,必須住院醫療險已經生效。
二、前一胎次的剖腹原因,是在住院醫療險可以理賠的範圍。
三、承保時未將懷孕、分娩相關給付批註除外,而前一胎次亦無保險法第127條,投保時已在妊娠中而無法理賠的問題。




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