讀懂傷害保險契約~第 條:傷害醫療保險金的給付(日額型)

發佈日期 : 2013年10月19日 撰文 :陳忠興
文章編號: 3535

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【條款說明】

意外住院日額險也經常附加於意外傷害險,該險種主要是針對因意外傷害事故所致的住院,只要憑醫療院所開立的住院診斷書,就可申請理賠。理賠金額是所買的每日日額乘上住院天數,當然同一事故住院常會有住院天數的上限,一般是九十天,只要是在上限的範圍內,又事故確實,就診醫院認可之必要住院,在理賠上通常不會有問題。

必須注意的是,國術館或所謂的整復所,都非醫療機構,其負責人也都不具醫療人員資格,所以在國術館或整復所所花的費用,許多保險公司並不理賠,這是必須注意的。另外國術館或整復所所進行的,被認為是所謂民俗療法,這些單位只能進行以傳統之推拿手法,或使用民間習用之外敷膏藥、外敷生草藥與藥洗,對運動跌打損傷所致進行處置行為,是不能接骨或開立內服藥劑供就診者服用的,否則會有違反醫療法的問題。

如果未經醫院診斷及治療,直接憑國術館開立的證明文件,大多數的保險公司是不承認的,所以消費者如果骨折未住院,要申請理賠,至少必須前往合格的醫療院所開立骨折的診斷書,並檢附X光片,才有可能申請理賠,不過為確保自己的權益,最好還是前往合格的醫療院所進行治療為宜。因投保險種為意外日額險,故理賠金額與其實際花費金額無關,是依住院天數核算保險金。

意外住院日額險針對國人骨折常選擇其他的治療方式,而非住院,訂有折算的辦法,假設某甲橈骨完全骨折住院七天後即返家休養,並持續在住家附近之國術館門診,前後共卅次,其醫療費用共計12萬元,則理賠處理上如果住院未滿28天,則剩餘的天數完全骨折可以以1/2折算,不完全骨折再折以1/2折算,如果只是骨頭龜裂,則再打1/2折算,整理本案例給付如附表供大家參考:

橈骨骨折部份未住院,意外日額險折算案例:
實際
住院天數
未住院
換算天數
合計
給付天數
傷害醫療
保險金日額
合計
給付金額
完全骨折 7 (28-7)*1/2 17.5 2,000 35,000
不完全骨折 7 (28-7)*1/4 12.25 2,000 24,500
骨裂 7 (28-7)*1/8 9.625 2,000 19,250




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