讀懂傷害保險契約~第 條:傷害醫療保險金的給付(實支實付型)

發佈日期 : 2013年10月18日 撰文 :陳忠興
文章編號: 3534

分享到 Google+    Facebook    LINE

讀懂傷害保險契約~第 條:傷害醫療保險金的給付(實支實付型) 傷害保險單示範條款逐條說明

【條款】
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內,經登記合格的醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費用,超過全民健康保險給付部分,給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者,受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。

前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。

【條款說明】

傷害險經常可以附加意外醫療險,該險種主要是針對因意外傷害事故所致的門診或住院,只要憑醫療費用收據及診斷書,就可申請理賠,並未要求必須住院治療始可。不過既然是所謂的醫療險,當然是針對用於治療意外傷害事故直接所致的費用才在理賠範圍,中醫診所常自行調配用於滋補身體的大補丸或十全大補丸等丹劑,保險公司自是不會就此類費用為給付。

台灣自推動全民健康保險迄今,納保率已超過99%,所以現行實支實付型的住院醫療險及意外醫療險都考慮到這種情形,也就是實支實付型醫療險在費率上已考慮到消費者就醫,一般僅須支付掛號費及部份負擔,雖然仍有部份醫療費用必須自己支付,但相較於沒有健保,整個醫療費用的支出已相對減輕很多。所以實支實付型的醫療險是假定被保險人都有健保來計算費率,保費已較健保實施前便宜許多,但如果被保險人就醫未使用健保或到無健保特約的醫療院所就醫,則會與計價基礎不同,故一般見到的條款多數約定,被保險人就醫必須使用健保,如未使用健保,則醫療費用必須先打六五折,再比較是否逾越購買的醫療險限額,也就是未使用健保就診,消費者可能就無法全額申請理賠。目前意外醫療險多有所謂擇優給付條款,也就是如果有住院又多使用健保,沒有很多自費的費用時,可以將保額換算為住院日額給付,這個部份可以請服務的業務人員協助計算,選擇對自己有利的方式申請。




相關文章

讀懂傷害保險契約~第十一條:契約的終止

讀懂傷害保險契約~第八條:不保事項

讀懂傷害保險契約~第十九條:時效

讀懂傷害保險契約~第三條:保險期間的始日與終日

讀懂傷害保險契約~第十條:告知義務與本契約的解除


隨機文章

如何規劃保險-面對高齡化社會的來臨,如何選擇商業保險來規畫與保障未來的生活

X-光檢查的問題-癌症

淺談理專業務工作 (上)

人壽保險常見爭議問題解析(八):停效後復效

中廣 i GO531-2013/11/07專訪(二):精算師的工作