捍衛急診醫療資源怎麼變成保險公司的責任!

發佈日期 : 2013年08月27日 撰文 :陳忠興
文章編號: 3471

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捍衛急診醫療資源怎麼變成保險公司的責任! 今天各大媒體紛紛報導,過去凡是有購買住院醫療險的消費者,如果因為生病或受傷掛急診,只要急診時間滿六小時就可以比照"住院"一天,不少消費者為了申請住院醫療險的理賠,故意在急診室久待,以符合急診六小時的理賠條件。為了避免急診醫療與保險資源遭到濫用,衛生福利部和金管會要求保險業者,自今年第四季開始推出的住院醫療險新保單,將不得再提供急診保險金的理賠。

一般來說,急診仍屬門診的一種,並非住院,故通常不在住院醫療險的理賠範圍,但如果因病況嚴重,而在急診治療的時間較長,但又不到住院的程度,又該如何理賠?實務上大多數保險公司為鼓勵保戶,沒有住院必要,就好好地珍惜醫療資源,不需為了住院醫療險的理由,而強行要求醫院收治住院,所以在理賠實務上,常見(不是所有保險公司)只要被保險人因傷病而在急診室留醫超過六小時,保險公司或者條款明訂或以公司內規開放的方式,即可依住院一天來理賠相關保險金。

目前實務作法,消費者不幸因意外傷害或疾病而須急診治療,如果留醫治療的時間超過六個小時,則在離院時除了取得醫療費用收據之外,可要求醫院開立診斷書,並於其中註明急診到院及離院的時間,載明時分以方便是否逾六小時之判斷;另外如有施行手術,亦應一併載明施行的手術名稱,因為不管門診或急診手術,也是許多保險公司條款約定或額外開放可以理賠的範圍,一併取得手術的證明,可以避免往返的時間,尤其如果是在外地或國外,更是一定要記得的基本動作,否則再前往取得該證明的時間及交通的花費,將是個難題。

吾人支持應該善用急診醫療資源,但判斷被保險人病況門診即可、急診後不需留院觀察,或只需短暫觀察即可請其離院,這應該是醫院及醫師的職責捍衛急診醫療資源怎麼成了保險公司的責任呢?保險公司之前開放急診六小時可以理賠住院醫療險,是為了消除病患努力尋求住院的動機,當然也是信任醫師會依其專業,判斷被保險人是否需要持續急診超過六小時,不需要的病人即會被醫師要求離院這樣的假設前提下,如今衛生福利部和金管會要求保險業者,自今年第四季開始推出的住院醫療險新保單,不得再提供急診保險金的理賠,似乎對醫師具有這樣的專業能力及固守醫療倫理操守,提出了深切的質疑,筆者深深感到不妥。




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