時光倒流核保法?投保後的保險事故難道影響了投保時的核保決定!

發佈日期 : 2013年07月31日 撰文 :陳忠興
文章編號: 3432

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二、 辛小姐於民國100年6月15日投保,依診所病歷摘要資料顯示,小辛曾於100年5月7日及5月25日因「上呼吸道感染、急性高燒、急性鼻竇炎」等疾病在診所門診,保險公司主張應屬違反要保書健康告知事項中之「最近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」。

三、 其實我們的疾病,故會化身為一個疾病代碼,不論是疾病分類或健保申報,都沒有一個代碼叫「感冒」,感冒通常下的診斷名稱,就是「上呼吸道感染、急性高燒、急性鼻竇炎」。嬰幼兒免疫系統尚未臻成熟,常因各種感染而門診或住院所在多有,故保險公司對於嬰幼兒,如投保前有一次感染住院病史,通常保險公司大多住院醫療險至少加費承保,如住院超過一次,則住院醫療險可能予延期承保。被保險人投保前二個月內雖有二次感染門診,但未至住院程度,可見其免疫能力尚可,且5月25日之後至6月15日投保前並無回診記錄,應可以痊癒認定之。辛小姐如要保時做如此的告知,一般來說因不影響住院醫療險的危險評估,會被以標準體承保。所以不是投保時有病史未告知,就可以主張違反告知義務,必須該病史確已影響到危險評估始可主張,本案病史依一般核保原則,不論壽險或醫療險,都會以標準體承保。

四、 另前述小辛投保前二個月內之感染病史,並不影響壽險之危險評估,故保險公司主張違反據實說明義務,不僅解除終身醫療險附約,連壽險主約也被解除,個人深深不以為然,這難道是因被保險人已有腦瘤,而有的「時光倒流核保法」嗎?





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