要保時被保險人已在妊娠中!可以理賠嗎?

發佈日期 : 2013年07月30日 撰文 :陳忠興
文章編號: 3430

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要保時被保險人已在妊娠中!可以理賠嗎? 有讀者來函詢問,她在民國101月10月3日投保壽險及住院醫療險,當時不知自己是否有懷孕,保單生效後發現懷孕,預產期為102年6月27日,生產時因有前置胎盤的問題,故在醫生的建議下,進行剖腹產母子均安,但申請理賠時,保險公司以投保時已經懷孕為由,依保險法第127條主張不理賠,這是否合理?

保險是用以處理未來不確定的風險,如果已經存在的疾病,原則上不在保障的範圍內,除非投保時經過告知,而保險公司也願意承擔這個既存的風險,才會被理賠。例如我們參考健康險的規範,在保險法第127條規定:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」。另外在健康險的保單條款中,都會約定所謂疾病,是指保單生效後一定時間經過,才開始發生的疾病,才在保障範圍內,一般疾病的等待期通常為30天,癌症的等待期多為90天,所以保險契約訂立時,被保險人已經存在的疾病或者已經在妊娠中的,保險公司對該項疾病或分娩所致的醫療費用,並不負給付責任。

疾病比較容易認定,是以就診時間及診療時對醫師的主訴綜合加以判斷,但對妊娠就比較困難,因為到底被保險人那一天受孕?並沒有一個客觀的紀錄,也沒有一個科學的驗斷機制,所以在婦產科是以孕婦最後一次月經來潮的第一天的日期,月數加九或減三,日期加七來推算預產期(EDC,Estimated Date of Confinement),但因個人體質與月經週期不同,且有時胎兒會因各種情況而有早產或大於40週才分娩的情況,所以預產期只能提供參考,不一定能正確地預測正確的生產日期。預產期計算的公式如下:




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