重大傷病及癌症險-等待期後確診癌症之理賠

發佈日期 : 2013年05月06日 撰文 :陳忠興
文章編號: 315

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重大傷病及癌症險-等待期後確診癌症之理賠

【案例】

乙小姐於99年10月23日向保險公司投保癌症險三個單位,投保後在100年1月20日赴衛生所進行抹片檢查發現有異常情形,經建議前往醫院做進一步檢查,後在100年1月25日至醫院檢查被確診為子宮頸癌二期住院治療,出院後檢附病理切片及住院相關資料向保險公司申請理賠,保險公司拒絕癌症險的理賠是否有理?

【說明】

健康險對於疾病的理賠,都設有等待期的規定,以住院醫療險為例,通常等待期為30天,也就是如果被保險人在30天內罹患疾病是不會被理賠的,當然這還分可逆轉與不可逆轉疾病二種,可逆轉的疾病在本次痊癒後,下次再發生同一疾病,則可以被理賠,例如感冒;不可逆轉的疾病,因為發病之後是不會痊癒的,所以即使過了等待期之後,仍不會被理賠,例如等待期內發現糖尿病。

等待期是用以處理道德風險的制度設計,以避免有人身體已經發生不適,趕快投保,待承保後即可就診申請理賠,對其他誠實的投保大眾是相當不公平的,也會造成理賠經驗數字的失真。等待期內發生疾病,就一般住院醫療險來說,因尚有許多疾病可以被保障,所以保單會持續有效;但如為癌症險,因癌症已發生於等待期致無法被理賠,保單再存在也已失去意義,所以通常保單會設計成退還已繳保險費,保單終止。

過去的癌症險等待期多為30天,但因理賠經驗非常差,因此現在的等待期都已改為90天。癌症從癌細胞產生、癌細胞異常分化增生、病徵出現、就診及至確診,此一時間流程很難說需要多久的時間,我們也無法論定癌細胞何時出現,依現行癌症險的設計,至少癌症病徵出現時,癌症險必須已經經過了九十天的等待期才可,如病徵出現在等待期內,但等待期結束後才經確診為癌症時,只要保險公司可以舉證,仍會被主張為等待期內已發生癌症而拒賠。本案例會因疾病病徵發生於等待期,雖然等待期結束之後才確診,仍會被主張等待期疾病而被拒賠。




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