重大傷病及癌症險-癌症併發症之理賠

發佈日期 : 2013年04月24日 撰文 :陳忠興
文章編號: 305

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根據筆者多年的理賠經驗,癌症發生併發症或後遺症是很常見的,尤其現在國人罹癌率如此之高,併發症是否理賠應該是是否購買該公司癌症險的焦點。不過癌症治療方式也會引致許多後遺症,例如化療後可能發生神經系統、心肝肺腎臟等機能問題或化療腦,所謂化療腦是指化療藥物在治療結束後仍會影響腦細胞,許多癌症患者在治療期間及剛治療完成的時候,有暫時的記憶力喪失、注意力難以集中、視力及癡呆等問題,也有部份的人此現象會持續下去。部份保險公司雖然癌症險理賠併發症,但後遺症仍不在理賠範圍,此部份如有住院需求,只能以一般的住院醫療險來填補損失,必須注意。

之前也存在著另一個爭議點,就是安寧病房住院是否屬於癌症險的住院,部份保險公司認定仍屬住院範圍而理賠,部份公司認為無積極治療不屬住院範圍而拒賠,不過主管機關在民國94年以函令要求保險公司,對於癌症保險商品住院醫療保險金之理賠申請,保險公司必須確實依據契約條款的約定辦理,如保險公司已於費率計算基礎反應入住安寧病房的發生率,則不得拘泥於條文的文義,而拒不理賠或另訂不同的給付標準與條件,是以目前已無是類的癌症險理賠爭議。

本案例肝臟移植為治療肝癌的方法之一,故理賠癌症險的住院保險金沒有問題,但因後續的排斥問題住院,則可能被解釋為併發症或後遺症,此時就必須審酌條款的約定來決定是否理賠。本案例是一實際訴訟案例,法院實務看法認為肝癌換肝與後續的排斥治療不可分割,強行區分為癌症治療與併發症治療,是玩弄文字,本案例法院判決,即使是條款不賠併發症的保險公司,仍須理賠。



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