重大傷病及癌症險-癌症併發症之理賠

發佈日期 : 2013年04月24日 撰文 :陳忠興
文章編號: 305

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重大傷病及癌症險-癌症併發症之理賠 【案例】

某乙於99年10月23日向保險公司投保癌症險三個單位,投保後二年,某乙因肝癌赴大陸進行換肝,出院後返回台灣,併在醫院進一步接受器官排斥的治療,出院後檢附排斥治療相關住院資料向保險公司申請理賠,保險公司拒絕癌症險的理賠是否有理?

【說明】

本案是典型的癌症險理賠常見的爭議案件類型,就消費者而言,它非常難區分一個治療,到底是癌症的直接治療,或只是癌症併發症的處理?或甚而是癌症的後遺症?但癌症險的住院理賠,目前保險業者有二種理賠方式,一種只有直接針對癌組織的治療才有理賠;另外一種則包括癌症的併發症也有理賠,消費者在購買癌症險時,必須弄清楚這一點,當然一分錢一分貨,併發症也理賠,理論上來說,當然保費會較貴一些。

到底什麼是併發症,什麼是後遺症,我們可以參考新光人壽的防癌護照終身健康保險附約條款第二條第六項,其定義癌症險附約所稱的「癌症併發症」,是指「被保險人因為惡性腫瘤組織(癌症)所直接引起的續發性病症。但因治療癌症的醫療行為(包括微創處置、手術治療、放射線治療、化學治療、免疫治療等)所產生之醫源性病症,或因治療癌症的醫療行為所致之機能障礙、虛弱、抵抗力弱化、感染等,係屬醫療行為之後遺症,不認定為本附約所約定之癌症併發症。」。意即併發症是指因癌症直接引起的續發性病症,後遺症則是因治療癌症的醫療行為所產生的醫源性病症或所導致的機能障礙、虛弱、抵抗力弱化或感染等。就新光此一保單來說,癌症及符合其定義的併發症住院可以理賠,但如屬後遺症則仍無法理賠。



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