重大傷病及癌症險-重大疾病之構成要件

發佈日期 : 2013年04月22日 撰文 :陳忠興
文章編號: 303

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重大傷病及癌症險-重大疾病之構成要件 【案例】

某甲於99年10月23日向保險公司投保重大傷病保險,保額新台幣500萬,投保後半年,某甲因急性腦炎住院治療卅天後痊癒出院,未留有任何後遺症或肢體障礙,請問是否可申請重大傷病險的理賠?


【說明】

重大傷病保險因屬於定額大筆的給付,為避免發生買保險賺錢的問題,自然其所對應的疾病嚴重程度,也必須相當才適當,所以重大傷病都是另有其定義的,除了疾病名稱要符合約定之外,它的構成要件也必須完成才是約定的重大傷病。以本案例而言,急性腦炎雖屬重大傷病列名之一,但它還有致成的後遺症當做其條件,也就是被保險人除了被診斷罹患急性腦炎之外,還必須經治療六個月以上,仍留有神經障礙,經教學醫院神經科專科醫師確診符合下列條件之一,才是條款定義範圍內的「急性腦炎」:

一、兩上肢、兩下肢、或一上肢及一下肢、各有三大關節中之兩關節以上機能完全喪失者。關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動。
二、一眼失明(矯正視力在萬國視力表0.02以下)。
三、雙耳聽力喪失。
四、喪失言語機能(因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症)。

依照醫療法的規定,醫院可申請評鑑為教學醫院,而按醫院評鑑標準,醫院可分為地區醫院、區域醫院及醫學中心等三級,同樣的住院費用,不同等級醫院可以申請到的健保給付並不相同,所以醫院對於評鑑這件事是很在意的。三種醫院都可以申請教學醫院評鑑,但醫學中心則必須通過教學醫院的評鑑。重大傷病許多疾病的診斷,對於診斷的醫師及醫院等級是有限制的,也就是有的要求被保險人,必須經由專科醫師開出的診斷書才可以申請理賠,有些規範則要求被保險人,必須前往醫院等級的醫療院所,不接受診所開立的診斷證明,有些甚至標明只接受教學醫院級的醫院,並必須由該疾病的專科醫師開出的診斷才可以,這是相較於住院醫療險非常不同的約定,必須注意。其主要還是著眼於部份重大疾病的診斷及治療,必須有特殊的配備及器材,沒有這類配備及器材進行該疾病的診斷及治療,應該是不恰當的,所以有此限制。




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