復效時之核保範圍

發佈日期 : 2013年04月12日 撰文 :陳忠興
文章編號: 293

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復效時之核保範圍 【案例】

某甲於97年4月1日向保險公司投保新台幣300萬的終身壽險,100年5月3日因身體不適,前往醫院檢查經診斷為肝癌,不料在101年因疏忽未繳交保險費,保單在自動墊繳之後於102年3月5日停效,某甲因為知道保障的重要性,在102年12月10日向保險公司申請復效,保險公司核保後主張某甲已罹患肝癌不具可保性,拒絕復效申請,問是否合法?

【說明】

保單是幸福家庭最重要的防護網,應該要盡最大的努力以維護它的正常效力,以備不時之需。但如果不幸保單停效,則要掌握六個月的免核保期間申請復效,在停效六個月內,其實復效並不需要可保性證明,即使身體狀況已經很糟糕,保險公司也沒有審核的權力,這項權益務必注意。

如果六個月的免核保期間也疏忽了,這時申請復效,保險公司是可以要求被保險人提供可保性證明,以供核保審查。實務上保險公司會要求填具健康告知書及進行體檢,按照申請復效當時的身體狀況進行核保,除了被保險人身體狀況的危險程度已經有重大變更,而已達拒絕承保程度者,保險公司得拒絕其復效。除此之外,被保險人的身體狀況變化不論是達到批註除外或須加費的程度,保險公司都必須同意復效,只是可以附帶條件。

本案例的重點在於,如果身體狀況的變化是在保單生效後停效前,復效申請時是否可以放進核保範圍內,進行風險的評估?甚或針對該疾病要求特殊的復效條件?筆者的看法是不可以的,原因是保單生效後,要保人所繳交的全部保險費,即是保險人承擔這些風險的代價,保單停效只是效力暫停並非失效,復效並不是重新訂定保險契約,不應該發生保險公司免除已承擔風險的效果。保險公司如果如此主張,則無異收取保險費,但又不承擔任何風險,於理於法都是不應該的。這點從精算的角度來看會是最清楚的,保單生效後所有的風險決定了費率,而要保人已按精算的費率繳交了保險費,所以保單生效後所有風險的代價,保險公司已經收取,復效停效讓保險公司的責任歸零,不論在精算費率的架構或契約條款的約定中,都是找不出依據的。



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