理賠案例-住院醫療險:要保書沒問的既往病史賠不賠?

發佈日期 : 2013年04月03日 撰文 :陳忠興
文章編號: 290

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理賠案例-住院醫療險:要保書沒問的既往病史賠不賠?
【案例】

某甲於99年10月23日向保險公司投保壽險,並附加每日3000元的實支實付型住院醫療險,投保前半年曾因阿茲海默症於99年4月18日住院六天,因要保書並未詢問該疾病,亦不符合其他問項的要件,故未告知,投保之後的101年3月7日又因同一疾病住院,問理賠如何處理?

【說明】

要保書的健康告知事項,就疾病的問項,除了投保前二個月內及五年內住院七天以上,其他原則上是列舉的,也就是條列到的,就在告知範圍;未條列的疾病,則不在告知範圍。保險告知義務的詢問必須踐行「書面詢問」的形式,所以要保書書面未詢及的疾病,要保人及被保險人未進行告知時,並無違反告知義務的問題。

但要保書沒有詢問的疾病,並不等於必須理賠,還是必須就住院醫療險的理賠條件來做檢視,依照住院醫療險示範條款第二條名詞定義第一項疾病的定義,『本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病。』也就是住院醫療險所承保的疾病,必須在保單生效起之後發生的才在其承保範圍,保單生效前就已經發生的,不符合條款的定義,是屬於既往症的範圍。所以某甲的阿茲海默症雖因要保書未詢及而無須告知,但在申請理賠時,仍會因非屬定義範圍的疾病,而無法獲得理賠。

對於無法逆轉的疾病,如此主張自無疑義,但對於可以逆轉的疾病,例如急性上呼吸道感染(俗稱感冒)是一種急性的病毒感染的炎症,但絕大多數會在一週左右痊癒,假設某甲在投保前半年曾罹患感冒,投保經過等待期後,不幸又感冒住院,此時保險公司可否主張既往症拒賠?



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