住院醫療險-中醫醫院住院不理賠,合理嗎?

發佈日期 : 2013年04月02日 撰文 :陳忠興
文章編號: 289

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我們同意無論是住院醫療險或癌症險,其在計算各種住院發生率時,並不包含中醫住院,因為無論是引用過去勞保時代或現行健保的統計數據,都不包括這部份成本。但精算保費及其成本是保險公司計價時內部的事務,消費者並未參與,也無從置喙,消費者看到的只有保險契約及費率,只要保險契約的約定,保險公司無法據以主張不在保險範圍,也就是不能因計算成本時不含中醫住院,而任意援引「無積極治療」或認定中醫住院為休養而拒絕理賠。

我們也同意中醫調和陰陽五行的治療方式,其住院施行治療期間,難以期待短短數天即可結束,如果同意住院醫療險或癌症險可以理賠中醫住院,平均住院天數肯定巨幅成長,理賠成本勢必水漲船高,住院醫療險及癌症險應該都存在著大幅虧損的潛在風險。一般疾病的中醫住院,似乎只能以「非必要」來主張,但這種抽象概念的主張,本來就有其困難度;但如為重症,例如本案例,因化療而身體虛弱,中醫住院以協助病患身體各項機能的恢復,並支持未來的西醫療程,此時再以「非必要」來主張,不僅容易增社會大眾的負面觀感,也難以取得主管機關及法院的支持。保險業者應積極在費率及契約條款約定兩方面未雨綢繆,處理中醫住院未來可能發生的理賠風險,以滿足消費者的『合理期待』。



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