住院醫療險-診所住院能不能賠?

發佈日期 : 2013年03月25日 撰文 :陳忠興
文章編號: 283

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一、婦產科診所住院:與一般醫院住院相同理賠方式
二、於醫院或診所進行門診手術:與醫院住院手術相同理賠方式
三、於醫院急診逾六小時:與於醫院住院一天相同理賠方式

烏龍院診所依醫療法第十二條的規定,雖可以設置九張以下的觀察病床,但觀察病床是以作治療上觀察病人傷病情況的用途,不可用來收治病人住院。所以某甲在該診所住院六日並不符醫療法的規定,與條款約定也有違反,所以保險公司應該會依規定無法理賠。是否為醫院一般可從其名稱或開業執照中加以辨識(台北巿有一中心診所,但其全稱為中心診所醫院,所以是醫院,並非診斷)。

另外,中醫醫院雖然有極少數具住院設備(例如長庚醫院及和平醫院的中醫部),但絕大多數並無合格的住院設備,為免理賠時發生困擾,中醫醫院住院應絕對避免,否則仍可能不符合約定而無法理賠。因為現行的實支實付型住院醫療險都要求必須同時使用健保,簡單的辨識方法,客戶可以在該醫療院所的營業處所查看其是否為健保的住院特約醫院為判斷,如果只有健保的門診特約,則避免前往住院,以免實支實付型位院醫療險的理賠權益受損。

【依據條款】住院醫療險示範條款第二條 名詞定義

本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。


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