住院醫療險-診所住院能不能賠?

發佈日期 : 2013年03月25日 撰文 :陳忠興
文章編號: 283

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住院醫療險-診所住院能不能賠? 【案例】

某甲於99年10月23日向保險公司投保壽險,並附加每日3000元的實支實付型住院醫療險,之後於102年3月5日因高血壓在烏龍院診所住院六天後出院,向保險公司申請理賠,問理賠應如何處理??

【說明】

依現行醫療法第十二條的規定,「醫療機構設有病房收治病人者為醫院,僅應門診者為診所;非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。前項診所得設置九張以下之觀察病床;婦產科診所,得依醫療業務需要設置十張以下產科病床。醫療機構之類別與各類醫療機構應設置之服務設施、人員及診療科別設置條件等之設置標準,由中央主管機關定之。」

原則上按醫療法及住院醫療險的約定,消費者如需住院,必須前往依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院,且被保險人還須經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,並正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療者,才符合約定。在此必須先提醒消費者,住院應至有住院診療設備的合格醫院治療,不要到一般診所或專供休養、戒酒、戒毒或養老的其他醫療院所治療,因為後者並非條款所約定的醫院。

在理賠實務上,部份公司考量民眾就診的習慣及醫療資源的豐蹇,大致有如下較條款寬鬆認定的做法,但是否有下列做法,或實務如何理賠,則仍須依所投保公司的作法而定:



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