理賠案例-住院醫療險:同一次住院

發佈日期 : 2013年03月06日 撰文 :陳忠興
文章編號: 271

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理賠案例-住院醫療險:同一次住院 【案例】

某甲於99年10月23日向保險公司投保壽險,並附加每日3000元的實支實付型住院醫療險,之後於101年6月18日因氣喘住院六天後出院,誰知三天後的101年6月27日氣喘再度急性發作,又至同一醫院住院五天,問理賠應如何處理?如果第二次是因心肌梗塞是否又有不同?

【案例說明】

住院醫療險有些項目理賠金額的計算,與是否為同一次住院,關係頗大。以住院醫療費用保險金來說,一般除了病房費用、膳食費、診察費、護理費及手術相關以外的費用,都在這個項目內報支,所以它的額度愈大,對消費者當然愈有利,相對來說,對保險公司就是一個沈重的負擔。

以案例每日3000元的實支實付型住院醫療險為例,假設一次住院有15萬元的住院醫療費用可以使用,則如果為分別的二次住院,則共有30萬元可以使用,但如果前後二次的住院被認定為同一次住院,則只能共享15萬元的額度,起出的部份,消費者就必須自己吸收。

會有同一次住院的限制條件,主要還是成本精算及風險控管的考量,如果沒有這項限制,則當消費者住院的前述額度快用完時,辦理出院,翌日再住院,則又有一個新的15萬額度可以使用,則額度的限制就會成為具文,所以會限制同一疾病或意外住院,前次出院日到下一次入院的時間沒有間隔14天以上,就視為同一次住院,只能有一個15萬的額度可以使用。

本案例某甲在101年6月18日因氣喘住院六天後,於101年6月24日出院,誰知三天後的101年6月27日氣喘又再急性發作,至同一醫院住院五天,前一次出院日到下一次住院日只有三天,所以按條款約定會被視為同一次住院,只能使用一個15萬的額度。




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