單耳失聰算不算失聰? 若有精算,就要有賠,這才有通

發佈日期 : 2013年07月18日 撰文 :MIB
文章編號: 2417

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單耳失聰算不算失聰? 若有精算,就要有賠,這才有通 家住台北市的楊小姐,自某保險公司投保漾媽咪養老保險,並加新乖寶貝健康保險附約,不幸的是,小孩出生三個月後,經專科醫師確診為失天性左耳失聰,但該保險公司稱因條款所定義之先天性失聰為指完全失去聽力,因被保險人只有單耳失聰,聽力未完全喪失,故不全額理賠。據悉該事件目前已循正常且正確管道,在金融消費者評議中心評議中。

筆者於此強調,除了條款有疑義之處宜利於被保險人解釋,以及本站強調的「消費者合理期待是理賠的王道」等觀點,亦可以從保單設計的源頭解決此爭議事件,也就是從精算來出發。保單的設計, 一定都要精算過,要精算失天性失聰,一定要有先天性失聰的發生率。所以,建議

(1) 該保險公司,提出保單設計時的文件(此類文件皆備於報保險局的送審文件之中),證明所使用的先天性失聰統計資料,只限先天性雙耳失聰,這樣保險公司在數理上,方能站得住腳。

(2) 也敦請評議中心具有醫師專業的委員們,思考回憶一下,先天性單耳失聰及先天性雙耳失聰,在臨床歸類上是不是歸在同一個ICD碼裏面?如果是,那八九不離十,先天性失聰的統計資料,是包含先天性雙耳失聰及先天性單耳失聰的。

(3) 也建議消費者們,將來不幸面對類似的理賠爭議時,可請保險公司明白指出,當初計算保費時,所考慮的統計資料,有沒有包含所爭議的理賠事件,這樣才能說的過去。若保費精算時有含,理賠就要有賠,這樣才合理。





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