單耳失聰不算失聰?消費者的「合理期待」應該是理賠的王道!

發佈日期 : 2013年07月06日 撰文 :陳忠興
文章編號: 2400

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單耳失聰不算失聰?消費者的「合理期待」應該是理賠的王道! 報載家住台北巿的楊小姐於懷孕時,向某保險公司投保漾媽咪養老保險,並附加新乖寶貝健康保險附約 ,該附約條列四十項新生兒的「先天性重大殘缺」可獲得保險金之理賠,其中第三十八項為先天性失聰,定義為:「被保險人經教學醫院診斷確定罹患先天性失聰:係指新生兒自出生即無聽覺能力且經專科醫師確診」。楊小姐投保時還特別詢問業務員,「先天性失聰」有沒有理賠,沒想到自己女兒出生3個月後,被診斷左耳失聰,當楊小姐向保險公司申請理賠時,卻因為「只有一耳聽不到」被拒,讓她感覺受騙,因為合約條文中並沒有明確註明失聰係指二耳;對此保險公司表示,雙方對「失聰」見解不同,會再繼續協調。

筆者從事理賠工作多年,不論在理賠實務的認定或保險商品的設計上,一再鼓吹一個觀念,就是要思考「消費者的合理期待是什麼?」,我們或許可以把商品設計的很奇巧,並且在保單條款中約定的很清楚,但看清楚條款的消費者真的沒有幾個,大家都是以社會通念在理解日常生活所遭遇的事事物物,所以商品設計或理賠的認定標準,應盡量貼合著社會通念及消費者的合理期待才是避免理賠糾紛的王道,畢竟所有理賠成本都可以計入保險費率中,商品設計玩巧妙,就容易與社會通念及合理期待產生落差,申訴案件就很容易上門。




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