臨陣磨槍既不亮也不光!-等待期內疾病發生的認定

發佈日期 : 2013年07月05日 撰文 :陳忠興
文章編號: 2399

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臨陣磨槍既不亮也不光!-等待期內疾病發生的認定 疾病發生於投保前,可能有告知義務的問題,如果保單生效以後發生的疾病是否能理賠,除了是否為除外責任外,保單是否訂有等待期間及其期間之長短,也會影響是否理賠的判斷,所以並非投保後發生的疾病即可理賠。

一般醫療險及重大疾病險的等待期為卅日,癌症險及重大疾病險中的癌症的等待期一般為九十天。有別於告知義務在處理投保前已發生的疾病,等待期的設置是為防免道德風險的發生,在處理要保時即將發生而要保前未曾就診的疾病,預防部份人士在病徵發生後先投保再就醫,故醫療險如無等待期的規定,則投保後即刻就醫就必須理賠,將對保險公司造成極大的風險。

一般醫療險在定義疾病時,即會同時約定等待期,例如約定『本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日起卅日或復效日以後開始發生之疾病。』。何謂「疾病開始發生」?保險公司可以依病程推論,而主張為等待期或投保前疾病嗎?例如被保險人投保後二個月,被診斷為肝硬化併有嚴重腹水,保險公司可依病程推演,肝硬化要發展至產生嚴重腹水程度需要數年的時間,進而主張被保險人此一疾病發生於投保前,或至少等待期結束前即已發生?依權利衡平原則,只要被保險人投保前無相關就診記錄,等待期後就診的病歷資料,也無可回溯至等待期內或投保前疾病已發生的主訴或其他記載,保險公司是不能單依病程的發展時間來主張等待期內或投保前疾病。




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