理賠爭議概述(二)~除外責任

發佈日期 : 2013年01月16日 撰文 :銀河
文章編號: 235

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理賠爭議概述(二)~除外責任 除外責任不保障的範圍

健康保險,保的就是投保後所發生的保險事故;投保前的意外或疾病所導致的結果,自然不在保險契約的保障範圍內。不過,即使是投保以後所發生的,也有一些狀況是不在保障範圍內的,這些就是保險契約裡面所說的除外責任。

最常碰到引用除外責任不賠案例,十有八、九都是跟酒駕有關。因為,在投保的意外險或意外傷害醫療險中,保單條款內所列舉的除外責任,就有一款是這樣寫的:「被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。(詳參考資料一)」。所以一旦喝酒開車肇事導致受傷,不僅對自身健康造成重大危害,連帶所致醫療的損失,也往往不在保險的保障範圍內。


案例:癌症定義的除外責任

除此之外,我也曾碰過一個關於除外責任的特殊個案。摘要分述如下:

多年前,保戶就買了一份重大疾病的保險。去年,他發現自己右小腿上長了腫瘤,醫生說是癌症的一種。手術之後,保戶檢具相關文件,向保險公司提出理賠申請。診斷書上寫著:右小腿皮膚腫瘤(Pleomorphic Sarcoma)於100/05/15門診手術切除。當時的承辦在審理案件時,把相關資料會辦給醫務的醫師。經判別確實為癌症,就送給我核決。
在審閱案件的過程中,一個念頭很快閃過:腫瘤長在小腿上,雖說是癌症,會不會碰上了與癌症定義的除外責任(詳參考資料二)裡面,第四項所列惡性黑色素瘤以外之皮膚癌是同一件事?為求慎重,又將疑慮寫清楚,再一次會辦醫務的醫師,發現原來真的是一般的皮膚癌。最後以除外責任,婉拒了保戶的申請。




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