理賠案例-意外醫療險:中醫門診

發佈日期 : 2013年01月11日 撰文 :陳忠興
文章編號: 228

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所以實支實付型的醫療險是假定被保險人都有健保來計算費率,保費已較健保實施前便宜許多。但如果被保險人就醫未使用健保或到無健保特約的醫療院所就醫,會與計價基礎不同。所以一般見到的條款多數約定,被保險人就醫必須使用健保,如果沒有使用健保,醫療費用必須先打六五折,再比較是否逾越購買的醫療險限額。也就是沒有使用健保就診,消費者可能就無法全額申請理賠。

目前意外醫療險多有所謂擇優給付條款,也就是如果有住院又多使用健保,沒有很多自費的費用時,可以將保額換算為住院日額給付。這個部份可以請服務的業務人員協助計算,選擇對自己有利的方式申請。

以本案例說明,某甲就醫時是否使用健保,對理賠金額的影響很大,要特別注意。另外,醫療院所推銷的補品要評估自己是否有需要,因為這部份保險公司是不會給付的:

是否使用健保,理賠金額差異大:



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