理賠案例-意外醫療險:中醫門診

發佈日期 : 2013年01月11日 撰文 :陳忠興
文章編號: 228

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理賠案例-意外醫療險:中醫門診 常見理賠問題
意外醫療險-中醫門診

【案例】

某甲於101年4月1日向保險公司投保新台幣100萬的意外傷害保險,並附加10萬元的意外醫療險。102年1月6日因跌倒造成右手橈骨完全骨折。某甲在醫院做完骨折固定後就回家休養,並持續在住家附近的中醫診所門診,前後共卅次,醫療費用共計12萬元,其中還包括中醫診所特別調配的大補丸費用3萬元,問理賠如何處理?如果某甲門診完全以自費身份看診,又該如何理賠?



【說明】

意外傷害險經常可以附加意外醫療險。這個險種主要是針對因意外傷害事故所造成的門診或住院,只要憑醫療費用收據及診斷書,就可申請理賠,並沒有要求必須住院治療才可以。不過既然是所謂的醫療險,當然是針對用於治療意外傷害事故直接所造成的費用才在理賠範圍。中醫診所常自行調配用於滋補身體的大補丸或十全大補丸等丹劑,保險公司自然不會就這類費用給付。

台灣從推動全民健康保險到現在,納保率已超過99%。所以現行實支實付型的住院醫療險及意外醫療險都考慮到這種情形,也就是實支實付型醫療險在費率上已考慮到消費者就醫。一般僅須支付掛號費及部份負擔,雖然仍有部份醫療費用必須自己支付,但相較於沒有健保,整個醫療費用的支出已相對減輕很多。



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