理賠案例-意外險:合併多項殘廢之理賠

發佈日期 : 2013年01月07日 撰文 :陳忠興
文章編號: 220

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  不過合併計算未必都是有利於被保險人的,如果合併計算反而對被保險人不利,則不適用合併計算的約定。例如生效後先發生左腳五個腳趾缺失,保險公司給付40%保險金之後,後因車禍導致右腳五個腳趾也缺失,這時如果合併前次的殘廢計算,以雙腳十趾缺失來核定保險金,則保險公司應給付60%-40%=20%。但因合併低於單獨計算,故不適用合併規定,保險公司必須依右腳五腳趾缺失給付40%保險金,即240萬保險金。

【依據條款】意外傷害險示範條款第五條 殘廢保險金的給付

被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者,本公司給付殘廢保險金,其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者,受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。
被保險人因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上殘廢程度時,本公司給付各該項殘廢保險金之和,最高以保險金額為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時,僅給付一項殘廢保險金;若殘廢項目所屬殘廢等級不同時,給付較嚴重項目的殘廢保險金。
被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢,如合併以前(含本契約訂立前)的殘廢,可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者,本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金,但以前的殘廢,視同已給付殘廢保險金,應扣除之。
前項情形,若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於單獨請領之金額者,不適用合併之約定。 被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領殘廢保險金時,本公司累計給付金額最高以保險金額為限。


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